Assurance Maladie 2022 : Protéger

Un service prévention rénové pour 2022, avec la pleine montée en charge de Sophie Caset.

Avec Sophie, nous avons pu mener des actions Prévention Santé des Jeunes avec l’Escape Game « Sortez Amélie de là ! » mais pas que. Nous avons pu démultiplier nos actions M’TDents, de promotion des dépistages des cancers, de la vaccination, de Sophia, … et mener le déploiement de l’action #Fiersd’êtreambassadeurs.

#Fiersd’êtreambassadeurs

Cette action est issue d’un challenge de Notre Projet d’Organisme 2019-2022. Elle a pour objectif de constituer une équipe d’ambassadeurs qui peuvent, en fonction des besoins et de l’actualité, porter des messages et/ou faire adhérer à des services nos divers publics : Améli, Mon Espace Santé, dépistages des cancers, hygiène bucco-dentaire, promotion du bilan de santé, ... Ces ambassadeurs sont des agents volontaires au sein des différents services de la caisse. Ils sont présents au moment des actions de prévention pour promouvoir leur offre de services mais aussi délivrer des messages de prévention.
Cette action de coopération est très importante pour l’organisme ; merci encore aux agents engagés et à leurs managers. La caisse qui a remporté le concours de l’innovation CNAM - TADAM 2022 est une caisse qui a présenté une action similaire à la nôtre.

Avec nos partenaires

Nos partenariats se développent et nous sommes de plus en plus sollicités par des partenaires pour les accompagner dans la réalisation de leurs projets ou être présent dans l’animation à leur côté. Le second semestre 2023 sera synonyme d’appui au montage de projets et d’accompagnement à la montée en compétences de nos partenaires pour encore démultiplier nos actions, renforcer « l’aller vers » en allant vers le « faire faire ».

Graphique nombre d'interventions réalisées en 2021 et 2022

Graphique nombre de personnes rencontrées en 2021 et 2022

Au total, ce sont plus de 4700 personnes qui auront participé au 126 interventions réalisées en 2022, soit presque deux fois plus de personnes qu’en 2021 avec 48 interventions de plus.

Zoom sur Le road-trip de la CPAM de Haute-Saône auprès des jeunes 16-25 ans

NOUS SOMMES --- ALLER VERS --->

“A partir de la rentrée de septembre 2022 et jusqu’à la fin de l’année, le service prévention de la CPAM de Haute-Saône est allé à la rencontre de près de 1100 jeunes sur le département. Ils ont été sensibilisés sur leurs droits et sur leur capital santé.
Ces actions sont rendues possibles grâce aux partenariats de terrain avec les infirmières scolaires ou les structures accueillant les publics jeunes.

---> Stand d’information de l’Assurance Maladie : plus de 820 jeunes ont été rencontrés sur des événements organisés par des partenaires : forum prévention, journées sportives organisées par l’UNNSS et journée d’intégration étudiante. Les équipes du service prévention, du Centre d’Examen de Santé et de l’accueil de la CPAM 70 se sont relayées sur les stands d’information pour répondre à toutes leurs questions.

---> Ateliers accompagnement en santé : 70 étudiants en BTS au lycée de Luxeuil-les-Bains et à la MFR de Fougerolles ainsi que 12 jeunes de la mission locale Vesoul.

---> Escape game « Sortez Amélie de là !! » : 220 jeunes ont résolu avec talent les énigmes et ont pu échanger avec les partenaires sur le « Village santé » (la Maison des Ados 70, Addiction France, le Centre d'Information et de Consultation sur la Sexualité, Avenir Santé ou encore les professionnels de santé comme les infirmières ASALEE).

“ Notons que pour l’animation, le service prévention (2 personnes + 1 manager) a pu compter sur son réseau d’ambassadeurs prévention interne (10 personnes) constitué de volontaires de différents services. Merci à eux et à leurs cadres pour cette mise à disposition qui fait pénétrer la prévention au sein des différents services de la caisse puisque l’accès aux droits et à la santé est l’affaire de tous !
Et en 2023, les ambassadeurs embarqueront également pour d’autres thématiques !

Un plan de lutte contre la fraude est mis en place annuellement par l’Assurance Maladie afin de dissuader les fraudes, pratiques fautives et abusives de l’ensemble des acteurs. Ce plan est suivi au regard d’objectifs relatifs, d’une part, au préjudice subi, c’est-à-dire au montant des prestations versées à tort, découvertes après investigation et d’autre part, au préjudice évité dans le cas où la fraude a été découverte avant le paiement ; le préjudice évité correspondant au montant des prestations que la caisse aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée.

En Haute-Saône en 2022, l’absence de dossiers à enjeux financiers importants limite le montant du préjudice subi à 381 706 € (-14% par rapport à 2021) mais les résultats obtenus sur le préjudice évité à 168 942 € (+6% par rapport à 2021) témoignent de la détermination du service à lutter contre la fraude.

Tout est également mis en œuvre pour réprimer et éviter les récidives des fraudeurs. Ainsi, 79,4% des dossiers donnent lieu à des suites contentieuses. Les autres sanctions contentieuses se déclinent en avertissements, saisines auprès des Ordres professionnels et procédures conventionnelles. Au total, ce sont 248 dossiers qui ont été ouverts, dont 141 instruits ou encore en cours d’instruction et 107 qui ont été classés.

graphique présentant l'issue des dossiers instruits ou en cours d'instruction

graphique de répartition des types de fraudeurs

Le service PRADO a été conçu pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après l’hospitalisation et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Proposé initialement pour les sorties de maternité, le service a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, après exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015 et aux patients hospitalisés pour AIT ou AVC en 2019.
Depuis 2019 également, le service peut être proposé aux personnes âgées de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation. L'objectif est de répondre au souhait du patient de réintégrer son domicile, en accompagnant le développement d'hospitalisations plus courtes et de réduire le risque de réhospitalisation en proposant une prise en charge médico-sociale.

Et malgré :

un retour à un effectif normal des Conseillers Assurance Maladie suite à l’arrêt de l’activité de la Plate-Forme de Contact Tracing ;
des prises de contact régulières avec les équipes hospitalières ;
la présence des CAM au sein de la cellule de régulation ville – hôpital au GH 70 et leur participation hebdomadaire de la cellule,

l’évolution croissante des prises en charge PRADO attendue en 2022, n’a pas été opérée. Nous n’avons pas repris le rythme d’avant crise. Des mouvements de personnels important au GH70 et des changements d’organisation à la clinique Saint Martin ont impacté le développement du PRADO.

Pour compenser cette baisse d’activité les conseillers assurance maladie ont poursuivi leur renfort avec les autres services (Accueil et Revenus de remplacement).

Il est à noter également la dématérialisation des activités des CAM avec deux outils : PRADOCONNECT (outil de gestion interne des prises en charge) et VIATRAJETOIRE (dématérialisation des grilles d’éligibilité entre l’établissement et le CAM).

Pour en savoir plus sur PRADO, vous pouvez consulter la page dédiée ici.

Evolution du nombre de bénéficiaires PRADO

L’année 2022 marque la sortie de la crise sanitaire liée au Covid-19. Mais c’est en réalité la deuxième année de gestion de la crise sanitaire pour l’Assurance Maladie, qui continue à accompagner tous ceux qui sont touchés par l’épidémie de Covid-19 avec le maintien du dispositif d’indemnisation des arrêts de travail dérogatoires (garde enfants ; cas contact, patient positifs ; personnes fragiles, retour de l’étranger ; symptomatiques) avec une prise en charge de la durée de l’arrêt de travail sans ouverture de droits et sans application du délai de carence. En matière d’arrêts de travail, la tendance s’inscrit donc dans le prolongement des années 2020 et 2021 avec un volume d’indemnité journalières en augmentation, y compris chez les travailleurs indépendants (+17 % en montant payé par rapport à 2021 et +13 % en nombre de journées indemnisées).

Avec la crise sanitaire, nous pouvons noter aussi que de nouvelles missions sont apparues comme les contrôles des certificats de contre-indication à la vaccination, le contrôle indemnités journalières des salariés non vaccinés, … dans une période où les ressources humaines ont diminué au sein du service Revenus de remplacement, sans allègements d’activités par ailleurs et avec un outil instable de traitement des dossiers des travailleurs indépendants.

L’activité du service a également été marqué par l’application de mesures de simplification dans les domaines de la santé et des affaires sociales. Ainsi, les informations à saisir par le médecin en cas de prolongation d'arrêt de travail consécutif à un accident de travail ou une maladie professionnelle ont été modifiées, notamment par l’intermédiaire d’un nouveau formulaire « Avis d’Arrêt de Travail ».

Des changements sont intervenus également dans le calcul des indemnisations parmi lesquels la limitation du nombre d’indemnités journalières de l’assurance maladie dont peuvent bénéficier les personnes ayant atteint un âge déterminé et titulaires d’une pension de vieillesse ; la suppression de la majoration des indemnités journalières au-delà d’une certaine durée d’arrêt de travail lorsque l’assuré a au moins trois enfants mais aussi dans les modalités de détermination des revenus d’activité pris en compte pour le calcul de l’indemnité journalière.

Malgré cela, le délai moyen de paiement de la première IJ non subrogée maladie pour les salariés AT/MP est de moins de 28 jours à fin décembre 2022 (19ème de France).

Du 21 au 25 novembre 2022, les organismes de Sécurité Sociale (Assurance Maladie, URSSAF, MSA, CARSAT) de Bourgogne-Franche-Comté ont organisés une semaine d'information dédiée aux entreprises et aux employeurs de la région. De nombreux rendez-vous en présentiel et en distanciel étaient proposés chaque jour sur des thèmes d'actualité, la prévention des risques professionnels ou les services mis à la disposition des employeurs pour faire leurs démarches obligatoires.

Le jeudi 24 novembre à Besançon, une cinquantaine d'employeurs se sont déplacés à la CCI pour assister à différentes conférences (accident de travail, document unique, rôles et interactions lors d'un arrêt de travail, maintien en emploi) et interroger les collaborateurs de la CPAM du Doubs de la relation employeurs sur les stands :