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Par son rôle de pivot du système de protection sociale, l’Assurance Maladie est garante de l’efficience du système et de la maîtrise des dépenses de santé. Pour remplir ce rôle, elle s’appuie sur une politique de gestion du risque passant notamment par un suivi de l’activité des professionnels de santé, une offre de prévention riche et cohérente et une lutte ciblée et permanente contre les fraudes et abus.

Contribuer à l'efficience du système de soins

Agir au plus près des professionnels de santé

Délégués Assurance Maladie (DAM)

Interlocuteurs privilégiés des professionnels de santé, les Délégués de l'Assurance Maladie développent la coopération professionnelle utile à la maîtrise du système de soins, en vue de soigner mieux en dépensant mieux.

Ils réalisent de nombreuses visites auprès des professionnels de santé avec pour objectifs de les informer sur les recommandations, les bonnes pratiques, les indications ou les conditions de remboursement et d’échanger avec eux sur leurs pratiques professionnelles en matière de dépistage, de prévention ou de prescription. Pour ce faire, ils développent des argumentaires et répondent aux questions des professionnels de santé. Enfin, ils ont un rôle de conseil sur des aspects réglementaires et techniques, et assurent l'interface avec les services internes de l'Assurance Maladie.

En 2022, les Délégués ont réalisé 4 284 contacts.

Plus de 500 médecins généralistes ont bénéficié d’informations sur l’avenant de la convention médicale, les thèmes de maîtrise médicalisée et la prévention.

330 Pharmaciens ont eu une présentation de la nouvelle convention pharmacien et ont été accompagnés sur la vaccination anti COVID en ville et le dépistage.

326 infirmiers ont participé à des webinaires ayant pour objet de présenter les mesures de l’avenant sur le dispositif bilan de soins infirmiers (BSI).

Les DAM ont également assuré la promotion du dispositif « Assistant médical » aux Médecins généralistes et Spécialistes éligibles leur permettant de gagner du temps médical.

Les CPTS
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont au cœur du plan "Ma santé 2022".

La signature, le 20 juin 2019, d’un accord conventionnel interprofessionnel en faveur de l’amélioration de l’accès aux soins et du développement de l’exercice coordonné, a validé leurs missions et les soutiens financiers à leur création.
Une CPTS est une association de professionnels de santé, conçue autour d’un projet de santé et constituée à l’initiative des professionnels de santé sur un territoire donné.
Elle est composée de professionnels de santé du premier ou du second recours, d’acteurs sociaux et d’établissements de santé sur un même territoire. Ce territoire est défini par les professionnels de santé eux-mêmes dans leur projet de santé.
L’accord prend la forme d’un contrat tripartite, conclu pour une durée de 5 ans signé, au niveau local entre l’Agence Régionale de Santé, l’Assurance Maladie et les professionnels impliqués.
Ce contrat est construit pour chaque communauté, afin de répondre aux spécificités locales.
Il précise de manière spécifique le contenu des missions, les moyens déployés, les indicateurs et le suivi des résultats.

En Essonne, le territoire est désormais intégralement maillé avec 13 CPTS en fonctionnement dont 2 nouvelles créées en 2022.

Transmettre aux CPTS des données utiles à la mise en œuvre de leurs actions
Positionner la CPAM, le service médical et l’ARS comme facilitateurs dans la mise en relation et la mise en place de partenariats
Proposer une offre de service à la carte
Soutenir pro activement les organisations d’exercice coordonné

En fonction du degré de maturité des CPTS et afin d’encourager la dynamique territoriale, des réunions publiques, co-animées par la CPTS, l’ARS et la CPAM, ont été organisées sur les territoires. Elles ont réunies les professionnels de santé, les élus locaux, les établissements afin de leur présenter les actions menées par la CPTS et les inviter à s’y impliquer.

7 874 patients en plus suivis par un médecin traitant dont 6 087 patients fragiles (ALD, 70 ans et +, bénéficiaire de la C2S)
869 patients inclus dans les parcours de soins coordonnés
36 partenariats mis en place entre les professionnels de santé et les établissements hospitaliers et les associations

Mise en place de partenariats avec la mission d’accompagnement en santé, les CCAS et les CPTS afin d’orienter les patients sans médecin traitant ou en situation d’urgence ou de rupture de soins vers une offre de soin
Création d’un « QR code » par une CPTS permettant le recensement de patients sans médecin traitant et d’une filière pour prendre en charge les demandes urgentes, de patients sans médecin traitant
Mise en place d’une téléassistance médecin/infirmier ou pharmacien/médecin auprès des patients notamment fragiles sans médecin traitant
Signature d’une convention avec le CHSF pour faire intervenir des infirmiers libéraux au services des urgences durant l’été et pendant la nuit
Déploiement de l’outil SNP 91 pour la prise en charge des soins non programmés dans un délai maximal de 48h : 2 023 déclenchements réalisés en 2022 et 725 prises en charge (soit 35%)
Mise en place d’une filière de prise en charge de soins non programmés avec une maison médicale de garde
Développement de l’éducation thérapeutique
Mise en place de protocoles de soins entre professionnels de santé d’un territoire
Renforcement du lien ville/hôpital par l’utilisation de bulletins de liaison d’entrée et de sortie d’hospitalisation
Concernant la prévention, le taux de dépistage est en hausse sur le Cancer du sein et du Col de l’utérus grâce à des actions locales mises en place entre les CPTS et la CPAM et le CRCDC
Organisation de soirées thématiques/études de cas cliniques pour les professionnels de santé, de wébinaires autour du numérique en santé, de groupes d’analyse des pratiques et de gestion des incidents.

Enfin, un accompagnement spécifique a été déployé autour du parcours « insuffisance cardiaque » afin d’améliorer la coordination des prises en charge.

Cette pathologie chronique fréquente, sévère, avec des conséquences graves est détectable et peut être prise en charge dès la reconnaissance des premiers signes de décompensation de la maladie. Essoufflement à l’effort, prise de poids rapide, œdèmes des membres inférieurs et fatigue excessive sont les 4 signes qui indiquent que le cœur perd sa force musculaire et doivent inciter le patient à consulter un médecin.

En 2021, l’Assurance Maladie a conçu un outil de diagnostic territorial permettant aux professionnels de santé d’identifier, sur leur territoire, les atypies du parcours de soin des insuffisants cardiaques pour que les équipes soignantes puissent mettre en place des actions correctives.

En Essonne, 7 CPTS se sont engagées à déployer ce parcours sur leur territoire et sont accompagnées par l’Assurance Maladie pour structurer le suivi de santé.

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) sont un mode d’exercice professionnel collectif et coordonné créé en 2007, développé pour répondre au besoin de "Travailler ensemble" et aux problématiques de santé actuelles : prise en charge des maladies chroniques, vieillissement de la population…

Les MSP sont des personnes morales et proposent un ensemble de services de santé de proximité sans hébergement, ainsi que des actions de prévention. Elles constituent une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaités par de nombreux professionnels de santé, en favorisant également l’ouverture et la coordination des acteurs de prévention et d’éducation à la santé présents sur les territoire

C’est une équipe de professionnels de santé libéral (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmacies, auxiliaires médicaux, etc) de soins primaires de premier recours, éventuellement de second recours d’une même zone géographique autour d’un projet de santé commun.

améliorer les conditions d’exercice libéral des professionnels de santé
renforcer les liens entre les professionnels de santé
faciliter et améliorer la prise en charge coordonnée des patients
favoriser la prévention et l’éducation à la santé

Un fois leur projet de santé validé par l’Agence Régionale de Santé (RAS), les MSP peuvent adhérer à l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Ce contrat tripartite conclu entre la MSP, l’ARS et la CPAM leur permet de bénéficier d’une rémunération forfaitaire spécifique sous condition d’atteindre des indicateurs cibles.

la mise en œuvre de l’avenant 1 (le 04/03/2022) de l’ACI qui a introduit de nouveaux indicateurs,
la remise annuelle de profils individuels sur leur activité : Insuffisance cardiaque, diabète et patientèle.
l’accompagnement des nouvelles structures avec la présentation de l’ACI,
la vérification de l’atteinte des indicateurs ACI et le paiement.

En Essonne, l’ouverture des MSP montre une bonne dynamique. Nous comptons 31 structures et parmi elles 26 ont signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel.

Maîtrise Médicalisée Hospitalière (MMH)

La Maîtrise Médicalisée Hospitalière a pour finalité l’amélioration de la pertinence des actes et des prescriptions réalisées par les établissements de santé et repose essentiellement sur des actions d’accompagnement et de contractualisation.

En 2022, en partenariat avec l’ARS, la CPAM et le service médical ont rencontré 5 établissements dans le cadre du nouveau Contrat tripartite d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), signé avec l’établissement.

Les grands thèmes retenus sont la maîtrise des dépenses de transports, la prescription de certains médicaments (génériques, statines, les pansements) et le développement de la chirurgie ambulatoire avec la promotion de l’outil Visuchir. Cet outil grand public, permet à l’établissement de connaître ses données d’activité et de se comparer aux autres établissements.

La sensibilisation des équipes médicales à la bonne prescription de soins infirmiers (mémos, exemples de prescriptions).
Le rappel aux équipes hospitalières des documents à transmettre et formalités administratives à réaliser auprès de la CPAM en cas d’hospitalisation d’un assuré.
L’envoi de leur profil aux EHPAD et l’organisation de rencontre avec certains autour de la consommation de soins des résidents, la prévention de la iatrogénie médicamenteuse et plus largement la prise en charge médicale des personnes âgées.

Les indemnités journalières

Les indemnités journalières représentent un poste de dépense important pour l’Assurance Maladie. La maîtrise de ces dépenses constitue un enjeu essentiel impliquant à la fois les médecins, les patients et les employeurs, comme le précise la phrase clé de la campagne nationale sur le sujet: « Comme un traitement, un arrêt de travail est prescrit pour des raisons médicales. »

En effet, la prescription inadaptée d’arrêts de travail peut avoir d’importantes conséquences économiques, médicales et sociales.

En 2022, les dépenses en indemnités journalières sur le département de l’Essonne ont augmenté de 16% par rapport à 2021, avec un montant brut de 438 680 603,20 euros.

Pour maîtriser l’évolution de ces dépenses, une campagne nationale d’accompagnement est mise en place auprès des médecins généralistes libéraux forts prescripteurs d’arrêts de travail.

En Essonne, 14 médecins ont été rencontrés en octobre 2022 lors d’un entretien pour échanger sur leur pratique.

A la suite de ces entretiens, pour les médecins qui se sont engagés à réduire leurs IJ, une nouvelle période d’observation de 4 mois est prévue du 01/11/2022 au 28/02/2023. Un bilan sera établi en juin 2023.

Une autre campagne nationale en partenariat avec la CRAMIF a ciblé les employeurs dont le taux d’absentéisme était supérieur à la moyenne de leur secteur d’activité.

En Essonne, 3 entreprises ont été rencontrées en novembre 2022 pour échanger sur leurs difficultés, les actions mises en place, les orienter vers des offres et services qui pourraient les aider à réduire cet absentéisme.

Les actes de biologies

La CPAM et l’Echelon Local du Service Médical de l’Essonne ont été nommés pour piloter une chefferie régionale sur ce sujet. Un diagnostic médico-administratif a tout d’abord été réalisé en 2021 sur la consommation, la prescription et les dépenses en actes de biologie sur l’année 2019 pour la région Ile-de-France.

Ce diagnostic médico-administratif a ainsi permis d’aboutir à un plan d’actions programmé sur 2 ans (2022-2023) centré sur les règles de prescriptions de dosages d’actes thyroïdiens.

Dans un premier temps, une communication générale à l’ensemble des médecins généralistes et des endocrinologues, sur les recommandations et les bonnes pratiques en matière de prescriptions de dosages d’actes thyroïdiens, a été réalisée. Dans un deuxième temps, un accompagnement gradué auprès des médecins généralistes les plus prescripteurs de dosages d’hormones thyroïdiennes est prévu avec l’organisation d’une visite avec un délégué de l’Assurance Maladie ou un échange avec un Praticien Conseil.
- au niveau national, pratiques non conformes aux recommandations de la HAS ;
- rappel des recommandations de la HAS ;
- information de la campagne à venir auprès des médecins généralistes ;
- intégration du thème des dosages d’hormones thyroïdiennes dans la rémunération sur objectif de santé publique des médecins.
- un mémo récapitulatif à partir des recommandations ;
- la Fiche HAS rédigée en partenariat avec la Société Francophone d’Endocrinologie sur l’hypothyroïdie: « 10 messages pour améliorer votre pratique » (mars 2019).
Initiée en Essonne, cette action a été diffusée à l’ensemble des CPAM de la région. A fin septembre 2022, toutes les CPAM de la région IDF ont communiquées auprès des médecins généralistes et endocrinologues de leur département.

A la suite de cette première action, une mesure d’impact a été réalisée sur le département montrant un léger fléchissement des prescriptions de dosages complexes et une augmentation des prescriptions de TSH seuls. Le taux de dosage complexe sur les dosages TSH seuls diminue d’1 point.

La mesure d’impact sera étudiée pour toute la région en 2023.
L’exercice des professions de santé est strictement encadré par un ensemble de règles (légales, réglementaires ou conventionnelles). Aux côtés de l’Agence Régionale de Santé et les ordres professionnels, l’Assurance Maladie de l’Essonne, avec le Service du Contrôle Médical, veille au respect de ces règles.

Les actions de contrôle génèrent un nombre important de créances qu’il convient de suivre attentivement du moment de leur notification jusqu’à une éventuelle décision de justice pour en assurer le meilleur recouvrement possible.

Concernant le suivi des pièces justificatives, en 2022, 11 369 indus ont été envoyés aux professionnels de santé (toutes catégories confondues) qui ne les ont pas renvoyées dans les délais requis, pour un montant total de plus de 8,4 millions d’euros.

Afin de veiller au respect de la règlementation, et notamment de la bonne application des nomenclatures, un contrôle ciblé est mené chaque année.

Ainsi en 2022, 256 424 € ont été notifiés suite à ce contrôle, répartis comme suit : 142 101€ pour les ambulanciers, 40 480€ pour les infirmiers et 73 843€ pour les taxis.
Intensifier la prévention

La prévention vise à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies en anticipant sur les risques.

Les priorités de l’Assurance Maladie en matière de prévention ont fortement évolué depuis la loi du 13 août 2004, qui a instauré notamment la coordination des soins par le médecin traitant et la possibilité pour l’Assurance Maladie d’investir le champ de l’information des assurés, c’est à dire de pouvoir les sensibiliser à la nécessité de bien prévenir les maladies et leurs complications.
De nombreux dispositifs sont pilotés par l’Assurance Maladie et déployés dans notre département:

Vaccination contre la grippe saisonnière

Pour la campagne 2022-2023, la simplification du parcours vaccinal a été abaissée à 16 ans (au lieu de 18 ans) et la vaccination a été étendue à l’entourage de tous les nourrissons.

Les populations invitées par l’Assurance Maladie ont bénéficié d’une prise en charge du vaccin à 100 %. La campagne a aussi été relayée dans nos agences d’accueil tant par voie d’affichage que lors des entretiens entre les assurés et les conseillers, mais aussi auprès des professionnels de santé ainsi que nos partenaires (CCAS, PMI, CLIC, MAIA…). 55 % de la population cible a ainsi été vaccinée en 2022.

Dépistage du cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer à la fois le plus fréquent et le plus mortel chez la femme. Chaque année en France, 59 000 cas sont détectés.

Pourtant, détecté à un stade précoce, le cancer du sein peut être guéri dans 90 % des cas.
Le dépistage organisé du cancer du sein permet de prévenir cette maladie qui touche 1 femme sur 8. Pourtant, depuis quelques années, le nombre de femmes de 50 à 74 ans (population cible) effectuant tous les deux ans une mammographie tend à stagner.
Ainsi, pour remédier à cette situation une vaste campagne d’e-mails et sms co-signés avec le Centre Régional de Coordination des Dépistages des Cancers (CRCDC 91) a été envoyée aux femmes de cette tranche d’âge ciblée. De plus, les services en relation avec les assurés relaient cette campagne, notamment à l'occasion d'octobre rose.
En 2022, 60.20 % des Essonniennes ciblées ont effectué une mammographie. La campagne « Octobre Rose » a été relayée dans nos accueils ainsi que vers les professionnels de santé en partenariat avec le CRCDC 91.

Dépistage du cancer colorectal

Ce cancer touche chaque année plus de 43 000 personnes en France et est responsable de près de 17 000 décès par an.
Cette pathologie représente le deuxième cancer le plus meurtrier. Il touche 4 hommes sur 100 et 3 femmes sur 100. Un test de dépistage, gratuit pour les personnes âgées de 50 à 74 ans, permet pourtant de le diagnostiquer tôt. Des campagnes d’e-mail et de sms ont été engagées auprès de la population cible n’ayant pas effectué de dépistage depuis plus de 2 ans afin de l’inciter à effectuer le test. Des mails ont aussi été envoyés aux médecins pour les sensibiliser à l’importance d’orienter leurs patients vers le dépistage. La campagne « Mars bleu » a été relayée dans les accueils par voie d’affichage et par communiqué de presse aux mairies et partenaires.

En 2022, 26.63 % de la population Essonnienne concernée a effectué le test.

La campagne « Mars bleu » a été relayée dans les accueils et vers les professionnels de santé en partenariat avec le CRCDC 91.

Dépistage du cancer de l’Utérus

Le cancer du col de l'utérus est une maladie évitable grâce à un dépistage régulier. Pourtant, Chaque année en France, le cancer du col de l'utérus touche 3 000 femmes et cause 1 100 décès.

Le test de dépistage du cancer du col de l'utérus est recommandé à toutes les femmes, dès l'âge de 25 ans et jusqu'à 65 ans: examen cytologique entre 25 et 29 ans, puis test HPV entre 30 et 65 ans.. Il permet de détecter des lésions précancéreuses et des cancers débutants, qui ne donnent pas de symptômes. Il permet ainsi d’éviter l’évolution vers un cancer, ou de soigner un cancer dépisté à un stade précoce.

En 2022, 47.47 % des Essonniennes ont été dépistées.

Une campagne de sensibilisation a été adressée aux femmes concernées pour les informer des nouvelles recommandations de ce dépistage.

M'T dents

L’Assurance Maladie invite les enfants, dès 6 ans et tous les trois ans jusqu’à 24 ans à des rendez-vous de prévention dentaire. Les rendez-vous de prévention M’T dents et les soins nécessaires sont pris en charge à 100 %(hors prothèses dentaires et orthodontie). Le dentiste choisi par l’assuré examine les dents et gencives des enfants et si besoin, effectue une radio, un détartrage ou un traitement.

Sur l’Essonne, 149 740 enfants et adultes invités à consulter un chirurgien-dentiste, soit + 12% par rapport à 2021 et, 63 865 bilans bucco-dentaires pris en charge.

Des actions de promotion du dépistage bucco-dentaire ont aussi été menées tout au long de l’année scolaire dans 57 classes de CP en zones défavorisées. 772 enfants ont bénéficié d’une séance de sensibilisation à l’hygiène bucco-dentaire et 102 élèves ont été dépistés en classe par un chirurgien-dentiste de l’UFSBD. A l’issue de cette action, 62.75% des enfants ont eu recours au chirurgien-dentiste.

L’UFSBD a également sensibilisé des élèves de grande section de maternelle sur cette thématique. Au total, 33 classes, soit 550 enfants ont bénéficié de cette séance de sensibilisation.

Appels à projets

En 2022, plusieurs appels à projets ont été diffusés par la Caisse sur des thématiques de prévention et addictions, ce qui a permis à différents promoteurs de mettre en œuvre des actions de promotion en santé.

Moi(s) sans tabac : 4 promoteurs ont été financés à hauteur de 28 435 € pour sensibiliser et accompagner les fumeurs à l’arrêt du tabac.

Mobilisation des jeunes pour les jeunes : Cet appel projet lancé en 2021 a pour objectif de soutenir des projets de prévention des consommations de substances psychoactives en lien avec la santé mentale, destinés aux jeunes socialement défavorisés. 2 promoteurs ont été financés à hauteur de 7 845 €.

Dépistages des cancers : 2 promoteurs ont été financés à hauteur de 6 270 € afin de sensibiliser la population essonnienne et de promouvoir les dépistages organisés.

Vie affective et sexuelle : 2 promoteurs ont été financés à hauteur de 11 520 € afin de sensibiliser ces jeunes sur la santé sexuelle et sur l’approche globale de la santé.

Vaccinations antigrippale, vaccination COVID et gestes barrières : aucune candidature en 2022.
Ces dernières années ont été marquées par le lancement de l’offre de service Sophia pour les personnes diabétiques et asthmatiques, le prado maternité et orthopédique et la participation de la Caisse à de nombreux forums sur le département.

Accompagnement Sophia

Conçu par l’Assurance Maladie en partenariat avec les associations de patients et des représentants des professions de santé, Sophia est un service innovant d’accompagnement pour les personnes atteintes de maladies chroniques.
Proposé dans un premier temps aux personnes ayant un diabète, il a été étendu aux personnes asthmatiques.

Les objectifs : encourager les personnes diabétiques à acquérir de nouveaux réflexes dans leur vie quotidienne et à faire évoluer leur comportement, leur apporter un soutien pour mettre en pratique les recommandations de leur médecin et les aider à trouver des solutions concrètes, gagner en autonomie dans la gestion de leur maladie et devenir acteurs de leur santé.
Chaque assuré éligible reçoit une invitation pour adhérer au service.

Forums

Moments privilégiés de discussion, d'échange et de partage autour des questions de santé, comme le tabac, les dépistages des cancers, l'hygiène bucco-dentaire, le bon usage des médicaments, les génériques, les forums santé organisés dans les communes du département sont l'occasion de renseigner et conseiller les assurés.

En 2022, plus de 90 interventions dont 30 forums et ateliers d’information ont été réalisés. Ainsi, 1 830 personnes (assurés et partenaires relais) ont été sensibilisées aux thématiques de santé et à l’accès aux droits et aux soins.

En 2022, des actions d’ aller vers les non participantes aux dépistages organisés des cancers ont été initiées, en partenariat avec les CPTS, le CRCDC91, les communes et la CPAM et, dans le cadre de l’organisation de journées de dépistage. Ainsi, le camion rose a sillonné les communes d’Etampes et de Ris-Orangis à l’occasion d’octobre rose. De plus, deux journées de dépistage du cancer du col de l’utérus ont été organisées dans la commune de Ste Geneviève des Bois : plus de 80 femmes ont été dépistées au cours de quatre journées.

Prado

Le PRogramme d’Accompagnement au retour à DOmicile, ou PRADO, est une offre de service destinée à améliorer la prise en charge des patients à leur sortie d’hospitalisation. Le Conseiller d’Assurance Maladie PRADO coordonne, en amont de la sortie de l’assuré, son suivi médical et social. Il accompagne également le patient tout au long de son parcours, après son retour à domicile.
L’objectif est d’anticiper les besoins de l’assuré et de fluidifier le parcours hôpital-ville. Ainsi, l’Assurance Maladie organise les rendez-vous avec les professionnels de santé libéraux choisis par le patient et mobilise les aides sociales éventuellement nécessaires pour faciliter son retour à domicile.
Huit programmes de retour à domicile sont actuellement déployés : Maternité (Sorties Précoces et Standard), Chirurgie, Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive, Insuffisance Cardiaque, Accident Vasculaire Cérébral et Personnes Agées, COVID-19 et Post SSR.

En 2022, 3 880 patients essonniens ont été accompagnés pour leur retour à domicile après une hospitalisation. 1 992 patientes étaient inscrites au dispositif de retour à domicile Maternité Sorties Précoces, 497 patients ont bénéficié du dispositif Chirurgie, 256 assurés ont été suivis dans le cadre du volet Personnes Agées, 349 patients accompagnés pour les Pathologies Chroniques dont 284 pour l’Insuffisance Cardiaque, 56 pour la BPCO et 278 pour un AVC.

Enfin 134 patients ont été accompagnés pour le volet COVID-19 et 34 pour le volet Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR).

En 2022, le Prado a évolué avec l’intégration du Pharmacien d’officine dans le cercle de soin. Ainsi, l’équipe médicale hospitalière peut solliciter les conseillères PRADO pour demander une dispensation de médicaments à domicile par le pharmacien pour les patients isolés, sans aidant et dans l’incapacité de se déplacer et/ou préconiser un accompagnement pharmaceutique. Elles contactent alors la pharmacie désignée par le patient pour l’informer de sa sortie d’hospitalisation et fixent le rdv pour la délivrance de médicaments ou le bilan.

Les Conseillères PRADO ont également pris le relai de la CRAMIF pour proposer et mettre en place le dispositif d’aide à domicile financé par l’action sanitaire et sociale de la branche maladie pour les patients actifs sortant d’hospitalisation ou l’assurance vieillesse pour les retraités du régime général.
Lutter contre les fraudes et les abus

La régulation des dépenses de santé passe par la maîtrise des risques de fraude et par la défense des intérêts de l’Assurance Maladie. Afin de lutter contre ces fraudes et abus, en plus de l’analyse d’activité et du partenariat avec les autres organismes, l’Assurance maladie multiplie les moyens de détection.

Les signalements

Ils peuvent provenir du personnel dans le cadre de leur activité professionnelle, mais aussi des assurés, employeurs, professionnels de santé ou établissements.
En 2022, le nombre de signalements reçu est en augmentation. 1 164 signalements ont été enregistrés, soit une hausse de 16% par rapport à 2021. 52% proviennent de signalements internes. 84% concernent des assurés et 16% des PS ou établissements.

L’interrogation des bases de données

Les fraudes peuvent aussi être détectées grâce à l’analyse des bases de données de l’Assurance Maladie en recherchant des incohérences ou des données aberrantes concernant une typologie de prestation.

Les contrôles

Ces derniers peuvent être aléatoires, systématiques et/ou ponctuels, et sont réalisés dans tous les domaines et vers tous les publics. Les investigateurs administratifs et les enquêteurs contrôlent sur pièce et sur le terrain la véracité des éléments portés à l’attention de l’Assurance Maladie.

En 2022, 343 fraudes ont été constatées par la Caisse de l’Essonne pour un montant total de 5 549 474.56 €.
Selon les instances saisies lors d’une détection de fraude, les conséquences et sanctions encourues sont diverses.

Un avertissement

En plus de la récupération financière du préjudice, le directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Essonne peut engager des suites contentieuses en fonction de la gravité des faits, le premier niveau est l’avertissement. En cas de récidive, les sanctions sont alourdies.

La pénalité

L’auteur des faits peut se voir prononcer une pénalité financière par le directeur de la Caisse. Le montant est fixé en fonction de la gravité des faits et de la nature de l’infraction.

Une suite conventionnelle

Les rapports entre les caisses et les professionnels de santé sont régis par des conventions nationales. En fonction de la nature et de la gravité de la faute, une sanction peut être prononcée : un avertissement, une suspension temporaire des avantages en nature ou une suspension du droit à dépassement d’honoraires, un déconventionnement temporaire avec ou sans sursis ou jusqu’à la fin de la convention nationale.

En 2022, 4 taxis ont été suspendus temporairement ou déconventionnés définitivement. Une société de transports sanitaires a fait l’objet d’un déconventionnement de 6 mois et un masseur-kinésithérapeute a reçu un avertissement.

Une suite ordinale

Des sanctions peuvent être prononcées à l’encontre de professionnels de santé par leur Conseil de l’Ordre. Le professionnel de santé pourra se voir infligé un avertissement, un blâme, une interdiction temporaire ou définitive de donner des soins, voir une interdiction d’exercer de manière temporaire ou permanente.

Une suite pénale

Pour les fraudes les plus graves ou les plus manifestes, une plainte pénale est déposée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie auprès du procureur de la République avec toutes les conséquences possibles pour le fraudeur : amende, peine de prison dans certains cas mais aussi des peines complémentaires comme une interdiction d’exercer pour un professionnel de santé.

En 2022, la Caisse a engagé 312 suites contentieuses contre 71 en 2021 dont 22 plaintes et 256 signalements Parquet. Des pénalités financières ont été également prononcées ainsi que des avertissements.

La stratégie mise en place pour les suites contentieuses poursuit deux objectifs : sanctionner les comportements déviants mais aussi assurer le meilleur recouvrement possible de nos indus frauduleux. En Depuis 2021, une nouvelle stratégie a été mise en place avec le développement des enquêtes de solvabilité pour envisager la prise de mesures conservatoires avec pour but d’éviter que les débiteurs organisent leur insolvabilité.

Cette stratégie est commune aux services des fraudes, du recouvrement et au département juridique.
Le volume des recours devant le TJ est légèrement en hausse par rapport à 2021 (+26%). Le contentieux AT/MP représente 79 % des recours.
Lorsqu'un assuré social est victime d'un accident causé par un tiers (particulier, administration, entreprise...), l'Assurance Maladie prend en charge l'ensemble des frais liés à cet accident.

Elle exerce ensuite un recours contre le responsable de l'accident afin de récupérer, dans une certaine limite, auprès de ce dernier ou de son assureur, le montant des prestations qui ont été versées.

En 2022, la Caisse a récupéré 15 430 176 euros auprès des tiers responsables. La démarche d’harmonisation des pratiques se poursuit en région. Des actions de communication sont prévues tout au long de l’année pour permettre de détecter davantage des dossiers impliquant des tiers.