NOS MISSIONS

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• Accueillir, répondre, accompagner nos assurés, dans toutes leurs démarches ;

• Les aider à être autonomes en utilisation des téléservices avec le compte assuré via ameli.fr ;

• Faire de la prise en charge attentionnée pour les publics les plus vulnérables, au travers du "rendez-vous" et des démarches Aller-vers.

Pour rendre efficace et rapide la réponse à l’assuré, la caisse renforce chaque jour sa stratégie multicanale : l’assuré doit être en mesure d’utiliser le canal le plus adapté à son besoin : l’internet via le compte Ameli pour les services en ligne ou la messagerie pour nous contacter mais aussi le 3646 ou le RDV téléphonique ou physique avec nos conseillers.

Grâce à cette stratégie, notre challenge est dorénavant d’éviter à nos assurés de faire des déplacements inutiles en utilisant au maximum les services en ligne ou téléphoniques.

Pour cela, la CPAM propose des rendez-vous et des ateliers numériques à nos assurés: 10 ateliers numériques se sont déroulés en 2022 à l'accueil de Périgueux.

En outre, la Cpam renforce son maillage territorial au fur et à mesure des labellisations des espaces France Services. En effet, dans chaque France services, il est possible d’accéder à un bouquet de services du quotidien et de solliciter les services de l'État ou de partenaires de l'État, dont l‘Assurance maladie. Un besoin sur une prestation pour un de nos assurés dans un France service et c’est un prise en charge assurée par nos équipes.

La CPAM y déploie même le Visio-RDV-Partenaires : installé dans un France Service. L'assuré échange en visio-Rendez-vous avec un conseiller de la caisse et règle son dossier avec lui.

On compte 35 France Services en Dordogne au 31 décembre 2022. Et c’est 358 rendez-vous visio qui ont permis à nos assurés d’avoir une réponse à leur besoin (63 en 2021).

A noter que le rendez-vous à distance s’est développé en Dordogne au cours de l’année 2022 pour représenter quasiment 1/3 de l’offre du RDV.

Vous voulez savoir le détail en chiffres ?

NOS MISSIONS

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Gestion de l’accès aux droits et aux soins :

Mettre à jour les dossiers assurés en maitrisant les délais.

Financer les dépenses de santé des personnes en situation de précarité, à l’aide d’une prise en charge partielle ou totale de la complémentaire santé >> Complémentaire Santé Solidaire (C2S).

Lutter contre l’exclusion et faciliter l’accès aux soins par un accompagnement personnalisé >> Mission Accompagnement Santé (MAS).

Apporter des aides financières aux assurés fragilisés >> Action Sanitaire et Sociale (ASS).

En 2022, la CPAM de la Dordogne gère 366 212 bénéficiaires.

Les mesures dérogatoires visant la simplification de l’affiliation des français de retour de l’étranger, ont été poursuivies en 2021 dans le cadre de la crise sanitaire.

Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ont fait l’objet d’une prolongation automatique de leurs droits de 3 mois sans avoir à faire expressément la demande. On note un changement de pratiques des assurés qui s’orientent plus vers les services en ligne : les demandes de C2S via le compte ameli à 7% en 2019 et 18% en 2020, sont passées à 28% en 2021.

En 2022, de nombreuses mesures ont été mises en œuvre pour simplifier l’accès à la Complémentaire Santé Solidaire :

L’utilisation du Dispositif de Ressources Mensuelles (DRM) pour l’étude des ressources. Le DRM est alimenté mensuellement par les organismes de sécurité sociale, les organismes de retraite et les employeurs (publics, privés, particuliers employeurs).
La simplification du renouvellement de la CSS
Le renouvellement automatique de la CSS pour les bénéficiaires du RSA et de l’ASPA
L’utilisation d’un nouvel applicatif qui facilite l’instruction des demandes

Ces mesures se poursuivent avec pour objectif de réduire les délais d’instruction et le non recours à la C2S.

La Mission Accompagnement Santé a élargi son offre de service d’accompagnement aux cas de fragilité face au numérique, d’absence de médecin traitant ou encore de situation sociale complexe.

527 nouveaux accompagnements ont été créés en 2022 pour accompagner les assurés en renoncement.
1844 en cumulé, depuis le lancement du dispositif fin 2017.
528 assurés ont vu leur accompagnement par la CPAM aboutir avec succès, c’est-à-dire donner lieu à des soins effectifs.

En 2022, une refonte du règlement intérieur de l'action sanitaire et sociale a eu lieu en prenant en compte, d’une part les objectifs de la nouvelle COG (2023-2027), et d’autre part en se basant sur une approche populationnelle pour mieux analyser les besoins des publics. Ce travail a permis la création de nouvelles aides destinées aux publics en situation de handicap, aux proches aidants, aux travailleurs indépendants, aux enfants et jeunes. Un travail de collaboration avec des partenaires est initié afin de déployer au mieux ces nouvelles aides.

La relation client « employeurs » est déployée depuis 2021 en Dordogne. Le déploiement du Compte Entreprises est en cours, et 4 webinaires employeurs ont été organisés pour près de 250 participants dans le cadre de la gestion des dossiers AT/MP et arrêts de travail.

MISSION : compenser la perte de rémunération pendant une période d’inactivité partielle ou totale

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Traiter et régler les indemnités journalières maladie, maternité, paternité et risques professionnels pour les assurés du régime général et les travailleurs indépendants.

Verser les rentes accidents du travail et les pensions d’invalidité – processus mutualisés pris en charge respectivement par les Cpam d'Agen et de Bayonne.

Le nombre d’IJ versées en 2022 subit une forte augmentation, qui s’explique par un début 2022 très fortement impacté par la COVID.

Le montant des indemnités journalières maladie réglées par la CPAM en 2022 est supérieur de 18,4% par rapport à 2021. Sur les seules indemnités journalières maladie, l'évolution est de plus de 25,6% pour atteindre 69 millions d'euros.

Mise en place d'une "Task force" au service des indemnités journalières

Après la crise de la COVID, le service des indemnités journalières était à l’instar d’autres organismes confrontés à des stocks importants. Afin de prendre en compte cette situation, un plan stratégique de caisse a été lancé par la Direction avec les collaborateurs de ce secteur et toutes les parties prenantes de l’organisme ayant un lien avec la gestion des indemnités journalières. Cela a permis de mise en œuvre du plan d’action dynamique et concret. Au total, ce sont neuf actions qui ont été lancées.

Reconnaissance des accidents de travail

“Mission : instruire les demandes de reconnaissance des accidents de travail et des maladies professionnelles pour la prise en charge des soins et le versement de revenus de remplacement dans le cadre de la réparation.

L’activité a diminué de 28 % sur les accidents de travail et les trajets accidents du travail. Elle s'est accrue de 21% pour les maladies professionnelles.

MISSIONS

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Rembourser les soins de ville, quel que soit le flux émis (électronique ou papier) par les professionnels de santé et prestataires de services, quel que soit le destinataire du règlement : assuré ou professionnel de santé.

Favoriser les flux dématérialisés et réaliser les traitements de feuilles de soins électroniques (FSE) aux assurés dans un délai n’excédant pas 7 jours.

Le montant des remboursements de frais de santé Maladie-Maternité a augmenté de 4,3% par rapport à 2021.
Cela se traduit par une hausse de 4% pour les établissements de santé et de 5% pour l'exercice libéral (soins de ville).

Faits marquants 2022

Réforme des transports sanitaires urgents

Elle se matérialise en deux volets :

Le volet organisationnel qui permet de réorganiser le service de garde des entreprises de transports sanitaires pour l’adapter aux besoins locaux de la population et aux spécificités des territoires
Le volet financier qui a permis de revaloriser la réponse ambulancière aux demandes de transports sanitaires urgents du service d’aide médicale urgente, afin d’augmenter le nombre d’entreprises de transports sanitaires participant au service de garde. Signé en 2020, l’avenant n°10 de la convention nationale des transports sanitaires privés revalorisant notamment le modèle économique de la garde a été approuvé par voie d’arrêté le 26/02/2021 publié au JO du 7/03/2021.

Acteur incontournable, le service Frais de santé contribue chaque mois à rémunérer les transporteurs sanitaires investis dans les services de garde.

"Mon soutien Psy", le dispositif de séances avec un psychologue conventionné remboursées par l'Assurance Maladie

Depuis le 5 avril 2022, un dispositif d’accompagnement psychologique permet à toute personne (dès 3 ans) angoissée, déprimée ou en souffrance psychique, de bénéficier de séances d’accompagnement psychologique prises en charge par l’Assurance Maladie. En fonction de l’état de santé du patient, le médecin peut proposer jusqu’à huit séances d’accompagnement sur douze mois, par un psychologue conventionné et partenaire du dispositif. Le service Frais de santé réalise les paiements directement au psychologue après chaque séance ou à la fin de plusieurs séances, les tarifs sont de 40€ pour la première séance d’évaluation et de 30€ pour chacune des séances de suivi. Le remboursement s’effectue à 60% par l’organisme obligatoire et le reste par la complémentaire/mutuelle à hauteur de 40% du tarif de la séance.

Mesures BRAUN - Été 2022

En réponse aux difficultés rencontrées par les structures d'urgences et à la suite du rapport Braun, un ensemble de mesures ont été mises en place pour soutenir l'organisation et la prise en charge des soins non programmés. 2 mesures financières phares se sont mises en place très rapidement en juillet 2022 :

Majoration de 15€ des consultations de soins non programmés (SNP) pour inciter les médecins généralistes à prendre en charge les patients orientés par le centre 15 ou le SAS, hors de leur patientèle médecin traitant.
Augmentation de la rémunération de la participation à la régulation des SNP (hors horaires de la permanence des soins) à 100€/heure pour inciter les médecins libéraux à y participer.

Conscient de l’enjeu de ces mesures, le service Frais de Santé réalise les paiements par flux électroniques ou en saisie manuelle au professionnel de santé avec une attention toute particulière afin de limiter au maximum les délais.

Établissements de santé

En 2022, une évolution des paiements dotations établissements alloués par l’ARS est enclenchée : Progressivement, les applicatifs BASET et REDOT deviennent les outils principaux pour les versements des établissements.
Concernant les établissements médicaux-sociaux, l’applicatif RESID-ESMS permet d’enrichir les données sur les effectifs, les prises en charge et la répartition par régime.
Enclenché en 2021, la garantie de financement se poursuit et permet d’apporter un soutien aux établissements de santé mentionnés à l’article 44 de la LFSS 2022 au titre de leur activité.

Les principales catégories de litiges relevant du contentieux général, sont : affiliation et immatriculation, droits, calcul et montant des prestations.

On y décrit quatre phases successives :

Une phase amiable où les contestations sont soumises à une commission de recours amiable (CRA) constituée au sein du conseil d’administration de l’organisme ;
Un recours contentieux de première instance devant une juridiction : le Pôle Social du Tribunal Judiciaire ;
Un recours contentieux d’appel porté devant la Chambre Sociale de la Cour d’Appel ;
Un recours en cassation.

Chiffres clés de cette activité :

11 commissions de recours amiable se sont tenues en 2022
609 décisions de la commission ont été rendues
142 recours ont été formés devant le Pôle social du Tribunal judiciaire
196 décisions de juridictions ont été rendues : 170 décisions du Tribunal Judiciaire,
19 décisions de Cour d’appel et 7 décisions de Cour de Cassation ont été rendues en 2022

170 saisines après la période de la crise sanitaire

Une population issue en majorité du Régime Général (90%)
Les travailleurs indépendants nous saisissent à hauteur de 5% (9 dossiers complexes)
Un quart des saisines sont transmises par des tiers : une tendance qui perdure

63% des publics utilisent le canal numérique → Visibilité accrue du médiateur.

Plus des deux tiers des saisines sont traitées (après une réclamation initiale à minima en premier niveau.

128 saisines directes en 2e niveau.

Quoi ?

50% des saisines concernent la gestion des bénéficaires

13% des saisines concernent des prestations en nature

26% des saisines concernent des prestations en espèces

+ 12 points sur les Risques Professionnels (Reconnaissance AT/MP, nouvelle lésion, rechute, aggravation, prestations en espèces AT/MP. Soit 19 dossiers.