Des prestations adaptées à chacun

Nous protégeons la santé de 326 857 personnes tout au long de leur vie en prenant en charge les soins courants comme les pathologies les plus lourdes mais aussi en versant des revenus de remplacement. Face à la crise, l’accès aux droits et la continuité des soins demeurent, pour l’Assurance Maladie, une priorité et une urgence absolues.

Cela n’est possible que si les informations contenues dans les dossiers de chaque bénéficiaire sont à jour. Leur situation personnelle peut en effet évoluer, tout comme la règlementation. Ainsi les techniciens Gestion des droits de base recueillent les informations nécessaires sur la situation administrative de l’assuré, exploitent les pièces justificatives, saisissent les informations dans le système d'information et en vérifient la cohérence.

Ils veillent ainsi à la qualité du service en fiabilisant les données mais aussi en traitant les anomalies. Au final, leur action permet aux assurés d’être remboursés rapidement, correctement et au juste coût. C’est également ce processus qui assure la gestion des cartes vitales. L’objectif de cette gestion est d’assurer aux bénéficiaires (assurés et ayants Droit), affiliés à la CPAM, l’accès aux droits et à la prise en charge des frais de santé en particulier grâce à la carte Vitale. Cet accès doit être garanti de manière simple et continue tout au long de la vie du bénéficiaire.

FAITS MARQUANTS :

• Mise en place d’un numéro provisoire partageable entre tous les Organismes de la Protection Sociale, le NIA (Numéro d’Identifiant d’Attente) pour les personnes nées hors de France.
• Gestion de la continuité des droits des ressortissants Britanniques suite au Brexit.
• Poursuite et élargissement des contrôles PUMA.

La maîtrise des délais de remboursement des frais de santé, un enjeu fort de la satisfaction clients et de l’accès aux soins.

C’est le service Frais de santé qui assure le remboursement des dépenses de santé, soit aux assurés quand ils avancent les frais, soit aux professionnels de santé et établissements dans le cadre du tiers payant. Ses principales missions se concentrent sur le traitement :

• Des flux dématérialisés transmis par les professionnels de santé ou les établissements via la Carte Vitale.
• Des sollicitations et régularisations.
• Des feuilles de soins exploitables en lecture automatique pour l’ensemble des assurés affiliés dans l’ex-région Poitou-Charentes.

L’objectif constant consiste à respecter les délais de traitement et à garantir la fiabilité des paiements. Ainsi, 8 071 796 décomptes ont pu être payés en 2021 :

• les dossiers télétransmis ont été remboursés aux assurés en 7 jours.
• les dossiers papier ont été traités en 13.1 jours.

Faits marquants

Prise en charge et remboursement :

• Des masques chirurgicaux délivrés sur prescription par les pharmacies ;
• Des tests PCR et Antigéniques ;
• Des vacations des professionnels dans les centres de dépistage et de vaccination pour un montant de 5 137 921 € en 2021 ;
• Des réquisitions des professionnels de santé (en augmentation de 41% par rapport à 2020).

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Charente est en recherche constante d’amélioration du service rendu à l’ensemble de ses publics. Cette volonté de répondre au mieux aux attentes des assurés sociaux comme des employeurs se traduit notamment par le maintien d’un délai moyen de traitement inférieur à 30 jours, et le développement de nouveaux services visant à faciliter les échanges avec nos publics.

Le service des Revenus de remplacement a pour mission principale de fournir un revenu de remplacement à l’ensemble de ses clients que ce soit un assuré social, un employeur pratiquant la subrogation ou un travailleur indépendant. Les objectifs du service sont principalement :

• D’être performant en assurant un versement rapide et fiable des indemnités journalières par l’intermédiaire de la maîtrise des délais et de la dématérialisation des documents nécessaires à la gestion des dossiers (prescription d’arrêt de travail, attestations de salaire...)
• D’accompagner et de rendre aux usagers un service de qualité en les informant de leurs droits et obligations ainsi que de l’état d’avancement de leurs dossiers.

L’Assurance maladie est en charge de la gestion de la "RECONNAISSANCE AT/MP" qui représente une étape essentielle dans la gestion des risques professionnels car elle se situe à la charnière entre la Prévention et la Tarification gérées par la CARSAT. L’enjeu de la CPAM de la Charente est de développer sa performance afin d’assurer un service rapide et de qualité auprès de l’ensemble de ses publics, afin d’apporter un traitement adapté à la gestion des dossiers et de réduire au maximum le taux d’inopposabilité des sinistres.

Le service des Risques Professionnels a pour mission principale d’instruire les dossiers de demande de reconnaissance d’accident de travail, de trajet ou de maladie professionnelle dans le respect du contradictoire et de la réglementation en vigueur dans les délais impartis.
Les objectifs du service sont principalement :

• Etre performant en assurant une gestion rigoureuse et fiable des éléments nécessaires à l’instruction du dossier : de l’enregistrement de la déclaration d’accident de travail ou de la maladie professionnelle jusqu’à la prise de décision finale (accord ou refus) en passant par la gestion des échanges médico-administratifs.
• Accompagner et rendre aux usagers un service de qualité en les informant de leurs droits et obligations ainsi que de l’état d’avancement de leur dossier.
• Favoriser la dématérialisation des certificats médicaux afin de gagner en fiabilité et en rapidité de traitement.

FAITS MARQUANTS :

Mise en œuvre d’ATEMPO en présérie le 12/10/2021.
Le projet ATEMPO est le projet de refonte d’ORPHEE, applicatif de gestion des accidents du travail/maladies professionnelles.

Actuellement en version 1, ATEMPO permet :

• de centraliser sur le PORTAIL AGENT, toutes les tâches à accomplir par les agents jusqu’ici réparties dans plusieurs applications (ORPHEE, DIADEME, IDAT,…). Ainsi, le PORTAIL AGENT devient le point d’entrée exclusif de l’agent au travers d’un instancier unique AT et d’un instancier unique MP.
• une gestion semi-automatisée des tâches de prise en charge d’emblée des AT. Elle concerne aujourd’hui environ 80% des dossiers AT.