L’analyse et l’orientation du courrier
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La Caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime protège plus de 630 000 personnes.
Pour que chacun accède aux soins, nous remboursons une part importante des frais de santé et nous versons des indemnités journalières pour compenser le salaire pendant un arrêt de travail. Nous portons une attention particulière aux personnes les plus exposées à la maladie. Notre première mission au quotidien : renforcer l’accès aux droits et le recours aux soins pour l’ensemble de nos assurés.
dossier
L’analyse et l’orientation du courrier
L’objectif du pôle Flux entrants est de mettre à disposition sous toute forme de flux (dématérialisé ou papier) l’ensemble des documents réceptionnés pour tous les pôles et départements de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime.
Tout est mis en œuvre afin de respecter nos délais fixés dans le cadre de notre référentiel.
Les 4 principes généraux du fonctionnement du pôle Flux entrants sont les suivants :
- le tri des enveloppes, réceptionnées en papier, et des boîtes mails pour les dossiers en dématérialisation, la gestion des plis en provenance de la plateforme de numérisation ;
- le tri et le traitement du courrier ;
- l’orientation des documents vers les applications informatiques suivant la nature du document (les feuilles de soins, les déclarations de médecin traitant, les soins à l’étranger d’une part, et les autres documents, d’autre part) ;
- l’affranchissement des courriers sortants.
Une partie de l’activité consiste à :
- préparer des lots de feuilles de soins papier ;
- numériser ces lots ;
- vidéo coder les feuilles de soins, les déclarations médecin traitant et les feuilles concernant les soins effectués à l’étranger (destinées à être traités par le Centre National des Soins à l’Etranger).
L’autre partie consiste à :
- préparer les lots par processus et par type de documents ;
- numériser ces lots ;
- nommer les documents non reconnus par le système ;
- recopier les champs non lus par le système ;
- adresser numériquement les documents aux services concernés.
En 2021, l’ensemble des flux entrants de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a été dématérialisé. L’équipe du pôle Flux entrants est également chargée de la gestion des plis non distribués ainsi que la gestion des pièces justificatives dans le cadre de la télétransmission, qui sera effective au premier semestre 2022.
La gestion des archives, maintenance et destruction, est assurée sur le site de La Rochelle.
En parallèle de la mise en œuvre de la plateforme de numérisation nationale en novembre 2021, l’activité maintenue sur le site de La Rochelle permet de mettre à disposition l’ensemble des documents réceptionnés pour tous les pôles et départements de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime.
Témoignage
Témoignage de l’ensemble de l’équipe du pôle Flux entrants
“L’équipe se félicite du maintien de l’ensemble des activités sur site du pôle malgré la mise en place de la mutualisation des plateformes de numérisation.
L’équipe se réjouit de la montée en compétence sur les nouvelles activités attribuées telle que la reprise de la gestion des plis non distribués aux différents clients, qui permettra d’améliorer la qualité de notre fichier assurés, ainsi que la gestion des pièces justificatives liées à la télétransmission, activité attendue dans le pôle courant 2022 et qui permettra une diversification optimale des tâches au sein de l’équipe.
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La mission essentielle de la gestion des bénéficiaires est la maintenance d’un fichier comportant les données des assurés, des employeurs et des établissements afin de permettre une prise en charge rapide et efficace des différentes prestations.
L’année 2021 a été l’occasion d’intégrer la gestion du fichier des établissements de santé en complément de ceux concernant les assurés et les employeurs déjà pris en charge par notre pôle Gestion des bénéficiaires.
Ce pôle a connu une forte activité en 2021 avec la réception et le traitement de 220 265 dossiers soit un accroissement de + 15,50 % par rapport à l’année précédente.
Il est à noter également, une année avec un fort développement des contrôles au titre de la Protection universelle maladie (PUMa) tant sur la régularité que sur la stabilité de la résidence en France :- 2 461 dossiers contrôlés au titre de la régularité ;
- 3 216 dossiers contrôlés au titre de la résidence.
Malgré l’augmentation des dossiers reçus, ceux-ci ont pu être traités avec des délais contenus. Une aide du pôle Gestion des bénéficiaires a été apportée au processus Prestations en espèces.
Témoignage
Annie C., responsable adjointe du pôle Gestion des bénéficiaires
“ La mise en place de l’attribution du Numéro d’Identification d’Attente par les caisses d’assurance maladie a été une actualité importante pour le pôle. Son principal intérêt est la réduction du délai de certification des numéros d’identification, facilitée par la dématérialisation des demandes d’immatriculation auprès du Service Administratif National d'Identification des Assurés.
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Chaque année, la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime reçoit plus de 15 millions de feuilles de soins transmises par les professionnels de santé, les établissements et les assurés du département. Notre mission consiste à garantir les paiements des prestations dans les temps les plus brefs.
Près de 50 collaborateurs sont dédiés au remboursement des frais médicaux et répondent aux questions des assurés, des professionnels de santé et des établissements en lien avec ces paiements. Ils sont mobilisés chaque jour pour réceptionner et traiter dans les meilleurs délais les factures électroniques et papier transmises par les professionnels de santé et les assurés du département.
Malgré la crise sanitaire, grâce au développement du télétravail, l’équipe a réussi à maintenir les délais de remboursement, avec un service de qualité.
Nos équipes répondent aux questions de nos clients à l’aide des différents canaux de contacts : courrier, courriel, téléphone, SMS, dans un délai maximal de 48 heures.
Les pôles Frais de santé ont développé une activité spécifique dédiée à la Covid-19 :- la rémunération des pharmaciens concernant la délivrance des masques, sous certaines conditions, aux professionnels de santé et aux assurés ;
- la rémunération des professionnels de santé qui réalisent des dépistages Covid-19 (laboratoires, infirmiers, pharmaciens, médecins, dentistes, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, etc.) ;
- la rémunération des professionnels de santé qui participent aux campagnes de vaccinations contre la Covid-19.
Depuis cette année 2021, une nouvelle offre de service en ligne « Transmettre une feuille de soins » via le compte ameli sur smartphone permet l’envoi de la photo d’une feuille de soins médecin ou dentiste à la caisse d’assurance maladie pour remboursement.
Témoignage
Guillaume L., adjoint prestations pôle Frais de santé La Rochelle
“ La gestion de l’activité Covid-19 a généré une charge de travail supplémentaire. Les pôles Frais de santé se sont organisés afin d’assurer ces nouvelles missions.
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Le pôle Prestations en espèces de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime enregistre et gère les arrêts de travail liés à la maladie, la maternité, la paternité, les accidents du travail, les maladies professionnelles et les bulletins d’hospitalisation des travailleurs salariés, des professionnels de santé, des professions libérales et des travailleurs indépendants. Il notifie sous forme d’avertissement ou de sanction les écarts à la réglementation, en réduisant le montant de l’indemnité journalière voire en suspendant son versement.
Le pôle Prestations en espèces :
- gère le suivi médico-administratif de l’arrêt de travail, notifie les décisions du service médical (fin d’indemnisation pour un arrêt de travail non justifié, mise en invalidité ou absence de présence à une convocation du médecin conseil, individualisation des arrêts) ;
- gère les applicatifs informatiques permettant le paiement automatique des arrêts de travail, qu’ils soient en format papier, télétransmis par les professionnels de santé ou numérisés, transmis par les employeurs, issus d’une décision du service médical, en lien avec un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
- instruit, liquide les demandes d’indemnisation, étudie les droits et calcule les indemnités journalières. La plupart des dossiers sont complexes (multi-employeurs, intérimaires, demandeurs d’emploi) ;
- assure l’étude des droits nécessaires à la poursuite de l’indemnisation au-delà de six mois, dans le cadre du suivi des arrêts indemnisés.
Cette activité a un impact direct sur la relation clientèle. En effet, les délais d’indemnisation ou de réponse aux sollicitations impliquent des contacts en agence, des courriels ou des appels téléphoniques.
Dans une logique d’écoute client et en lien avec l’analyse des motifs d’insatisfaction, nous avons :- renforcé l’interaction avec notre plateforme téléphonique et les pôles/départements, pour apporter une réponse en direct à l’assuré ;
- identifié les risques de rupture de droit et/ou financière, notamment pour les demandeurs d’emploi en les accompagnant dans la constitution de leur dossier, mais aussi en contactant les assurés en arrêt non indemnisé dans un délai de 20 jours ;
- identifié et traité immédiatement les dossiers urgents, repérés lors des rendez-vous en agences.
Le pôle a mis en place une réorganisation en « pack activités » et souhaite proposer des rendez-vous téléphoniques pour les dossiers complexes de certains assurés.
Pour faire face à la surcharge de travail liée à la crise sanitaire, le pôle Prestations en espèces a bénéficié d’une entraide d’autres pôles/départements.
Les arrêts de travail liés à la Covid-19 ont été en forte augmentation fin 2021.Témoignage
Sophie B. LM., responsable du pôle Prestations en espèces
“ Une année 2021 encore chargée en termes de consignes réglementaires multiples, liées entre autres à la prise en charge des indemnités journalières pour les professionnels de santé et les professions libérales, et à la crise sanitaire Covid-19.
Nous avons revu notre organisation de travail au sein du pôle pour être plus agiles et réactifs, et travaillé sur une optimisation de nos outils et des circuits de traitement. Les résultats restent raisonnables, notamment grâce à ces actions et aussi à nos journées de « task force » sur les paiements, à l’entraide entre pôles, et l’implication des collaborateurs du pôle Prestations en espèces.
Les collaborateurs du pôle suivent régulièrement des formations et bénéficient, pour une partie, du télétravail. -
La caisse d’assurance maladie procède chaque année à la reconnaissance des accidents du travail, de trajet et des maladies professionnelles des assurés de la Charente-Maritime, en étroite collaboration avec l’Echelon local du service médical.
Après une année 2020 placée sous le signe de la mise en place des réformes liées à la reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles, 2021 est synonyme d’adaptation face à l’arrivée de nouveaux outils :
- LUCIE : une plateforme qui permet aux entreprises de recevoir en ligne et de manière sécurisée les courriers relatifs à l’instruction des dossiers Accidents du travail/Maladies professionnelles ;
- IDEC : une interface médico-administrative qui offre la possibilité de réaliser des concertations médico-administratives dématérialisées dans le cadre de la gestion de demande de reconnaissance de maladies professionnelles ;
- ATEMPO : le nouvel applicatif de gestion des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il a pour vocation de rénover progressivement le processus de traitement des dossiers Accidents du travail/Maladies professionnelles et d’homogénéiser les pratiques notamment avec la gestion de la prise en charge d’emblée des accidents du travail.
Le processus de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles a évolué face au contexte sanitaire. Des sinistres en télétravail ont émergé ainsi que des demandes de reconnaissances de maladies professionnelles liées à la Covid-19. Les équipes sont restées mobilisées pour répondre dans les temps aux contraintes réglementaires tout en s’adaptant aux nouvelles technologies.
Le pôle Risques professionnels a participé à :
- des travaux réalisés en région Nouvelle-Aquitaine pour harmoniser les pratiques, partager les expériences et suivre nos indicateurs de production ;
- deux réunions avec le service Prévention de la Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) afin d’échanger sur les nouveautés liées au processus et les actions de prévention ;
- des rencontres mensuelles avec le département Affaires juridiques pour étudier les dossiers dont les décisions sont infirmées en juridiction ;
- une réunion collaborative avec l’Echelon local du service médical sur l’outil IDEC et nos modes de fonctionnements.
Témoignage
Karen G., responsable du pôle Risques professionnels
“ L’évolution des accidents du travail et des maladies professionnelles est marquée par la reprise de l’activité en présentiel en 2021 : +3,65 % d’accidents du travail et de trajets et +24,84 % de maladies professionnelles (données en adéquation avec celles de l’avant crise sanitaire).
Nous avons reçu et instruit 6 dossiers de maladies professionnelles liées à la Covid-19 : 3 ont été refusés, 1 pris en charge et 2 sont encore en cours d’instruction.
Il est à noter que le nombre de demandes de maladies professionnelles en rapport avec des risques psychosociaux est identique à celui de 2020.
Nos enquêtrices ont réalisé 185 enquêtes sur le champ des accidents du travail ou de trajet et 137 sur celui des maladies professionnelles.
Nous avons transmis 152 dossiers de maladies professionnelles au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), ce qui représente une augmentation de +39,4 % par rapport à 2020. Le CRRMP a émis 48 accords, 80 refus et 24 dossiers sont en attente d’un avis d’ici à fin avril. -
La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime bénéficie d’un budget dédié aux prestations supplémentaires et aides financières individuelles à caractère facultatif. En complément des prestations légales, ces aides sont destinées aux personnes aux revenus modestes et rencontrant des difficultés matérielles ou financières temporaires et liées à un problème de santé ou un accident de travail. Le budget comprend également des aides collectives au profit d’associations.
La Commission d’action sanitaire et sociale est composée de 8 membres titulaires et 8 membres suppléants représentant des salariés, des employeurs, de la mutualité et des institutions.
Deux commissions ont été organisées en juin et décembre 2021 : elles ont permis de faire un point de situation budgétaire, d’adapter le règlement intérieur de la Commission des aides financières et de traiter 7 demandes de subvention pour un budget total de 10 250 euros. Une subvention de 50 000 euros a été allouée au Fonds de compensation de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
En 2021, les commissions ont été réalisées en mixant le présentiel et le distanciel via des visio-conférences.
Prévues pour mars 2022, deux actions destinées à des étudiant(e)s boursier(e)s ont été initiées en 2021 dans le cadre de notre action sanitaire et sociale, en partenariat avec le Centre régional des œuvres universitaires et scolaires (CROUS) :- une aide financière exceptionnelle de 50 euros intitulée « Ma Scolarité » ;
- une aide financière exceptionnelle de 100 euros intitulée « Ma Vie de Femme ».
La cible de ce dispositif couvre tous les étudiants boursiers inscrits dans les universités de Poitiers, Angoulême, Niort, Bordeaux et La Rochelle, rattachés à la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime.
Ces actions sont proposées jusqu’au 30 juin 2022 et ont mobilisé un budget de plus de 97 000 euros.
Le pôle Accompagnement social, en accord avec les conseillers, a décidé d’octroyer une aide complémentaire de 250 euros pour les assurés en arrêt de travail subissant une baisse de ressources.
Ce dispositif a été orchestré fin 2021 avec 171 dossiers instruits, pour un montant global de 42 750 euros.Témoignage
Vincent R., responsable du pôle Accompagnement social
“ La persistance de la crise sanitaire liée à la Covid-19 a mis en lumière la mission première de l’action sanitaire et sociale : répondre à des situations de fragilités et/ou précarité des assurés sociaux en apportant une solution adéquate dans un contexte particulier.
L’action à destination des étudiant(e)s boursier(e)s et celle visant les assurés en arrêt de travail en sont la preuve. -
La Complémentaire santé solidaire permet aux personnes ayant de faibles ressources d’accéder aux soins, sans reste à charge, grâce à une complémentaire santé de qualité. Pour accéder à leurs droits, les assurés peuvent bénéficier d’un accompagnement individualisé ou utiliser le téléservice à partir de leur compte ameli.
Les principales activités du pôle sont :
- gérer les demandes de Complémentaire santé solidaire. La charge de travail a augmenté de +6,13 % par rapport à l’année 2020 ;
- répondre aux sollicitations téléphoniques ou écrites par mail et courrier ;
- accompagner les publics fragiles en proposant des rendez-vous et en animant des webconférences ;
- favoriser la transition numérique par l’utilisation des nouveaux outils (ateliers numériques et utilisation d’un tutoriel).
Le pôle a réduit ses délais de traitement de 30,6 jours en 2020 à 18 jours en 2021, dans une période de crise sanitaire difficile. Le télétravail imposé ou choisi n’a pas dégradé les résultats. L’optimisation du traitement de certains dossiers de renouvellement et les aides des autres pôles ont contribué à l’atteinte de cet objectif.
La gestion de la Complémentaire santé solidaire participative est une nouvelle activité. Le retour des bulletins d’adhésion fait l’objet d’un suivi. Le pôle a réceptionné 5 885 bulletins d’adhésion en 2021 soit une augmentation de +29,71 % par rapport à 2020. Les assurés qui n’ont pas retourné leur bulletin d’adhésion dans un délai d’un mois sont contactés afin de les sensibiliser à la couverture complémentaire et à l’importance du renvoi du document pour bénéficier de leur droit.
Le traitement des incidents de paiement de la participation financière est une charge importante pour le pôle qui a nécessité la création d’une cellule spécialisée de 6 agents, en lien direct avec le département Comptabilité.
Pour éviter une rupture de droits et favoriser l’accès aux soins, dès le premier incident de paiement, un accompagnement personnalisé est proposé aux bénéficiaires, sous forme d’aide financière, en lien avec le pôle Accompagnement social.Témoignage
Nathalie T., conseillère technique prestations du pôle Solidarité
“ J’ai eu pour mission de former les six agents de la cellule chargée du traitement des bulletins d’adhésion et des incidents de paiement. Elle permet d’assurer un meilleur suivi de ces dossiers en collaboration avec le département comptabilité et en lien avec le pôle accompagnement social qui propose aux assurés, dès le 1er incident de paiement, une aide financière pour éviter toute rupture de droit.
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