Accompagner les professionnels de santé
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Pour assurer la pérennité du système de santé français tout en maintenant un niveau de protection élevée, l’Assurance Maladie se mobilise aux côtés des autorités de santé.
Nous participons à l’amélioration du système en accompagnant l’évolution des pratiques - « le juste soin au juste coût » - et en favorisant la coordination des soins.
Nous intervenons auprès de l’ensemble des acteurs pour aider chacun à adopter des comportements responsables et lutte au quotidien contre les abus et les fraudes.
dossier
Accompagnement des professionnels de santé
En raison de la crise sanitaire, le programme national d’accompagnement des professionnels de santé s’est adapté au profit de thèmes urgents à porter par tous les canaux à notre disposition en dehors des visites en cabinet. Cette nouvelle organisation a nécessité de l’adaptation et une grande disponibilité de la part des délégués de l’Assurance Maladie (DAM) et des conseillers informatique et service (CIS).
Comme en 2020, les trois principales catégories de professionnels de santé qui ont été accompagnées en 2021 sont les médecins généralistes, les pharmaciens et les infirmiers.
Ceux-ci ont été accompagnés par les délégués de l’Assurance Maladie sur le thème de la vaccination Covid-19 en ville, au fur et à mesure de la mise à disposition des vaccins et de l’évolution des cibles prioritaires.
A partir du 16 février 2021, les DAM ont contacté les médecins pour leur permettre la planification de sessions de vaccination dès le 25 février 2021 et permettre aux pharmaciens de connaître leur rôle dans cette campagne.
Une campagne d’information a également été menée auprès des pharmaciens pour les inciter à réaliser des tests antigéniques.
Les DAM ont également accompagné les infirmiers au cours d’une campagne de sensibilisation à la vaccination Covid-19 et aux rappels recommandés pour leurs patients de plus de 80 ans, en leur rappelant que la vaccination concomitante contre la grippe et la Covid-19 était possible.
Les DAM ont organisé des webinaires afin d’informer la profession que dans le cadre de la stratégie rénovée « Tester, alerter, protéger », il est proposé à l’ensemble des patients zéro, lors de l’appel de la plateforme Contact tracing de l’Assurance Maladie, de recevoir sur leur lieu d’isolement, la visite d’un infirmier ayant pour rôle d’aider ces personnes en leur prodiguant des conseils sanitaires. La possibilité d’effectuer des tests antigéniques aux autres membres du foyer a également été évoquée aux infirmiers.
L’outil INZEE CARE de mise en relation entre infirmiers et patients a été utilisé pour organiser ces rendez-vous.
Les CIS et les DAM ont accompagné les professionnels de santé sur le dispositif d’indemnisation de la perte d’activité, pour la période du 16 mars au 30 juin 2020 : téléservices, modalités de calcul de l’aide définitive, calendrier des opérations de régularisation, délais de réaction possible des professionnels de santé.
D’autres thèmes ont été présentés aux professionnels de santé :
- auprès des opticiens, l’offre « 100% Santé », afin de favoriser l’accès de leur clientèle à des équipements de la classe A, conformément aux exigences de la réforme ;
- auprès des médecins, les assistants médicaux en vue d’améliorer leurs conditions d’exercice ;
- auprès des médecins généralistes et les pharmaciens, la campagne Metformine visant à améliorer le recours à ce médicament chez le patient diabétique de type 2. La Metformine constitue un traitement antidiabétique efficient car efficace, sûr et de faible coût.
Les CIS et les DAM ont accompagné les professionnels de santé dans le cadre des déclarations de fin d’année concernant les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP), concernant les médecins traitants des adultes et des enfants, le forfait structure et le forfait d’aide à la modernisation et l’informatisation.
Témoignage
Anne L.D., responsable du pôle Accompagnement des professionnels de santé
“La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a continué de proposer de nouveaux modes d’accompagnement des professionnels de santé en raison de la crise sanitaire : contacts téléphoniques ou visioconférences, téléservices et conditions tarifaires des actes applicables au gré de l’actualité règlementaire.
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Les commissions paritaires départementales, composées de membres des syndicats représentatifs et signataires de la convention de chaque profession de santé et pour la section sociale de membres du Conseil, d’administratifs ou de praticiens conseils, se réunissent selon une périodicité fixée conventionnellement.
La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a pu assurer en 2021 l’ensemble des instances conventionnelles prévues soit :
- 15 commissions paritaires (masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pharmaciens, infirmiers, chirurgiens-dentistes, artisans taxis et transporteurs sanitaires) ;
- et 1 comité départemental pour les sages-femmes.
Seule la commission des médecins ne peut se tenir depuis des années car des sièges de représentants titulaires ne peuvent être pourvus.
La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a également animé un groupe de travail à l’initiative de la caisse nationale d’assurance maladie, sur les indemnités kilométriques pour les infirmiers.
Dans la continuité de ce qui s’était produit en 2020 et selon l’état sanitaire du moment, certaines réunions ont pu avoir lieu en présentiel, d’autres en distanciel.
Les principales thématiques abordées lors de ces rencontres ont été les évolutions liées à la pandémie dont le Dispositif d’indemnisation pour perte d’activité (DIPA), le numérique en santé et les négociations en cours pour plusieurs professions.Témoignage
Vincent M., nouveau responsable du département Offre de soins
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L’année 2021 a été marquée par la mise en œuvre du programme Rénov’GDR dédié à la mise en place d’une nouvelle stratégie d’accompagnement et de contrôle des infirmiers(ères). Ce nouveau dispositif se matérialise par une refonte des rendez-vous d’installation avec la participation du service médical et la mise en œuvre de contrôles pédagogiques initiés par le département Risques financiers et optimisation des processus (RFO). Cette nouvelle approche de l’accompagnement et du contrôle devrait être généralisée à l’ensemble des professionnels de santé.
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Par leur participation aux dépenses de santé, les établissements de santé sont concernés par la maîtrise médicalisée. Le Contrat d’amélioration de la qualité et l’efficience des soins (CAQES) est l’un des leviers permettant d’impliquer les établissements de santé dans la maîtrise des dépenses de santé.
Instauré en 2018, le CAQES est un contrat tripartite entre l’Agence régionale de santé (ARS), la caisse d’assurance maladie et un établissement de santé. Son objectif est d’améliorer les pratiques en matière de régulation des prescriptions médicamenteuses et dispositifs médicaux, la pertinence et la sécurité des soins. Ce contrat prévoit une incitation financière versée à l’établissement, au prorata de l’atteinte d’objectifs fixés annuellement.
En 2022, un nouveau CAQES avec un nombre d’indicateurs réduit et ciblé sera mis en œuvre. En prévision, de nouveaux indicateurs ont été testés en 2021. La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a donc accompagné les équipes du groupe hospitalier de territoire Atlantique 17 volontaires pour tester 2 nouveaux indicateurs : les prescriptions hospitalières exécutées en ville, de dispositifs de perfusion et les prescriptions de transport médicalisé. La caisse d’assurance maladie, en collaboration avec l’Echelon local du service médical (ELSM), a proposé à l’établissement des profils, des pistes d’optimisation et un plan d’actions à mettre en œuvre, permettant une efficience et une pertinence des prescriptions médicales. -
Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent un nouvel outil de coordination et d’organisation au sein du système de santé.
Elles associent des professionnels de santé et des acteurs sociaux et médico-sociaux d’un même territoire, sur la base d’un projet de santé, pour une meilleure organisation des parcours patients et un meilleur exercice des professionnels de santé de ville.La mise en œuvre par la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime d’un dispositif renforcé d’accompagnement des professionnels de santé dédié à l’exercice coordonné a permis d’aboutir à la signature du 1er accord conventionnel interprofessionnel avec la CPTS Aunis-Nord.
Pionnière dans le département, la CPTS Aunis-Nord regroupe aujourd’hui plus de 84 professionnels de santé pour une population de 82 353 habitants répartis sur les 31 communes de ce territoire.
Mobilisée autour d‘un projet de santé, la CPTS Aunis-Nord s’est fixée pour objectifs d’améliorer l’accès aux soins, de favoriser l’accès à un médecin traitant, de développer la prise en charge des soins non programmés ou encore de renforcer le lien entre les professionnels de santé libéraux, hospitaliers et acteurs médico-sociaux. Ce nouvel acteur de la santé prévoit le déploiement d’actions de prévention telles que le dépistage de la fragilité des personnes âgées ou la lutte contre les violences conjugales.
Dans le prolongement de cette première signature, trois nouveaux projets de CPTS sont actuellement en cours d’élaboration avec les territoires de l’Aunis-Sud, La Rochelle et Royan-Atlantique.Témoignage
Isabelle G., référente des organisations coordonnées
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Un binôme médico-administratif est identifié au sein de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime pour promouvoir l’exercice coordonné (CPTS), Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), Centre de santé et accompagner les projets en partenariat avec les interlocuteurs internes mais également externes tels que l’Agence régionale de santé (ARS), la Mutualité sociale agricole (MSA), les Unions régionales des professionnels de santé (URPS) ou fédérations.
Le « binôme référent des organisations coordonnées » intervient via des conseils méthodologiques, la transmission de données statistiques, l’accompagnement à l’utilisation de l’outil Rézone, l’organisation de réunions d’échanges avec les différents partenaires, la coconstruction des indicateurs du contrat signé dans le cadre de l’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI). -
La lutte contre la fraude est un axe prioritaire pour l’Assurance Maladie. La fraude est diverse et mouvante. La crise sanitaire, qui s’est poursuivie en 2021, a vu l’émergence de nouveaux types de fraudes : faux passes sanitaires, fausses facturations de tests antigéniques.
Malgré la crise liée à la Covid-19, l’activité de lutte contre la fraude a repris quasi normalement. Seuls les plans nationaux de contrôle contentieux ont diminué par rapport à 2019.
Le pôle Lutte contre la fraude a accueilli en janvier 2021, une responsable adjointe du pôle, et au 1er mars, une personne qui se forme au métier d’investigatrice fraude.
Le pôle a entre autre terminé l’étude de la facturation de trois professionnels de santé, pour lesquels la caisse a notifié des indus début 2021 de :- 435 200 € pour un infirmier ;
- 170 340 € et 67 800 € pour deux médecins.
Ces professionnels de santé ont également fait l’objet d’une pénalité financière.
Le service médical a finalisé l’analyse d’activité d’un médecin spécialiste, pour lequel le pôle a notifié en fin d’année un indu de 111 118 €, avec saisine du Conseil de l’Ordre des médecins.
Les assurés ont également fait l’objet de contrôles. Trois dossiers (fausse identité, fraude à l’ouverture de droit aux prestations en espèces et travail dissimulé pendant un arrêt de travail) ont fait l’objet de dépôts de plainte auprès du Procureur de la République pour un préjudice total de 136 629 €.
Ces dossiers à fort préjudice ont considérablement contribué à l’obtention de notre indicateur « préjudice subi », puisque nous avons déclaré pour celui-ci un montant de 1 155 705 €, pour un objectif de 1 142 700 €.
D’autres dossiers ont également fait l’objet de suites contentieuses. 11 commissions des pénalités ont été organisées dont 7 pour des dossiers concernant des assurés et 4 pour des dossiers concernant 2 infirmiers et 2 médecins.
L’ensemble des dossiers investigués par le pôle a permis d’éviter 359 045 € de préjudice pour la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime.
De nouveaux types de fraudes ont vu le jour avec la crise sanitaire et sont en cours d’investigation, en collaboration avec la caisse nationale d’assurance maladie et les forces de police. A titre d’exemple, un médecin du département a été victime d’une usurpation de sa carte professionnelle ayant permis la délivrance de plus de 1 200 faux passes sanitaires dans la France entière.Témoignages
Yulia H., investigatrice du risque maladie du pôle Lutte contre la fraude
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Bientôt 1 an depuis mon intégration au pôle Lutte contre la fraude. Beaucoup de choses à apprendre car je dois gérer simultanément les dossiers des assurés et des professionnels de santé.
Une nouvelle organisation à mettre en place : gestion des dossiers dans l’intégralité et par conséquent, je dois définir les priorités et penser aux échéances. Un nouvel environnement de travail ou plutôt de télétravail pour tout le monde, qui ne facilite pas toujours l’échange avec les collègues. Cette année fut intense, mais je suis ravie de faire partie de cette équipe.
Delphine S., adjointe du pôle Lutte contre la fraude
Intégrer la LCF (Lutte contre la fraude) au sein d’une caisse d’assurance maladie, c’est découvrir une matière aux contours extrêmement vastes : les investigateurs doivent chaque jour se familiariser avec quantité de règlementations différentes parfois très techniques. Le pôle peut cependant compter sur les pôles métiers experts et l’appui du service médical pour les questions les plus complexes, relatives notamment aux nomenclatures.
C’est aussi prendre conscience de toutes les ramifications externes à l’Assurance Maladie et l’intérêt d’un réseau interpartenaires (Caf, Urssaf, Impôts, Préfecture, Police, Conseils de l’Ordre…) pour les échanges d’informations.
C’est enfin mesurer l’ampleur de l’enjeu financier qui se cache derrière, l’utilité des actions de contrôle mises en place, son impact sur les dépenses publiques.
Après un an en poste, plus que jamais, je suis convaincue que la lutte contre la fraude est l’affaire de tous. -
Lorsqu’un assuré est victime de blessures, provoquées volontairement ou non par un tiers, en France ou à l’étranger, il doit déclarer l’accident auprès de l’Assurance Maladie. En 2021 en Charente-Maritime, le recours contre tiers a été marqué par l’impact de la pandémie mais également par la mise en place d’une nouvelle organisation au sein du pôle.
Durant cette année, nous avons mis en place une nouvelle organisation décidée en 2020 consistant en une spécialisation des agents. Il a été créé au sein du pôle 2 sous-groupes : un qui traite majoritairement du PROTOCOLE (accident de la circulation) et l’autre qui traite majoritairement du HORS PROTOCOLE (faits relevant du droit commun). L’objectif étant d’optimiser les compétences des rédacteurs et d’obtenir de meilleurs résultats notamment concernant notre objectif lié au montant recouvré.
Depuis le 1er janvier 2021, toutes les nouvelles créances du recours contre tiers sont comptabilisées dans l’application comptable DETTES de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime et non plus dans celui des caisses cédantes. Cela facilite la gestion des imputations pour la comptabilité.
Nous avons constaté au cours de l’année une hausse du montant des créances à recouvrer, ce qui s’est également remarqué au plan national pour l’ensemble des pôles Recours contre tiers. Nous notons un meilleur recouvrement par rapport à l’année précédente. Cela s’explique par une reprise de l’activité durant 2021, avec l’augmentation de l’accidentologie qui avait chuté en raison du confinement et du télétravail.
Malgré les changements induits par la crise sanitaire, le pôle a toujours pu continuer son activité et a su s’adapter au travail à distance.Témoignage
Delphine L., responsable du pôle Recours contre tiers
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Pour un dossier à fort enjeu financier et en procédure à l’étranger (Angleterre), le recours contre tiers a négocié avec le concours de la caisse nationale d’assurance maladie une transaction qui a permis le paiement d’une somme de 1 million d’euros, soit la totalité des dépenses de santé déjà réglées par la caisse.
Cette transaction a permis d’éviter une procédure très incertaine et coûteuse devant la juridiction britannique. -
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