Des prestations adaptées à chacun

La mission essentielle de la gestion des bénéficiaires est la maintenance d’un fichier comportant les données des assurés et permettant une prise en charge rapide et efficace des différentes prestations de l’Assurance Maladie.

Le pôle Gestion des bénéficiaires a connu un accroissement des dossiers traités au cours de l’année 2020, lié à plusieurs facteurs.

Tout d’abord, de nouvelles missions ont été confiées au pôle, comme par exemple la gestion du fichier « employeurs », le traitement de certaines prises en charge et la gestion des étudiants étrangers, gérés jusque-là par d’autres services.

Le pôle a ensuite intégré de nouveaux assurés, issus du Régime des travailleurs indépendants (RSI).

En fin d’année 2020, le pôle a repris la gestion des étudiants étrangers, jusque-là traités par la caisse d’assurance maladie de la Vienne.

Des contrôles ont également été activés au titre de la Protection universelle maladie (Puma) afin de vérifier la régularité et la stabilité sur le territoire de la population protégée. Le principe de la Protection universelle maladie est que toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie.

Ces différents points ont entrainé un accroissement des réceptions du pôle de 4,77 %.

Chaque année, la caisse d’assurance maladie reçoit plus de 600 000 feuilles de soins transmises par les professionnels de santé, les établissements et les assurés de la Charente-Maritime.
Notre mission consiste à garantir les paiements des prestations dans les temps les plus brefs.

Près de 50 collaborateurs sont dédiés au remboursement des frais médicaux et répondent aux questions des assurés et des professionnels de santé en lien avec ces paiements. Ils sont mobilisés chaque jour pour réceptionner et traiter dans les meilleurs délais les factures électroniques ou papier transmises par les professionnels de santé et les assurés du département.

Nos équipes répondent aux questions de nos clients à l’aide des différents canaux de contacts : courrier, courriel, téléphone, dans un délai maximal de 48 heures.

En 2020, la caisse d’assurance maladie a repris en gestion les bénéficiaires du Régime des travailleurs indépendants (RSI) et a pu assurer la continuité du remboursement des frais de santé de ces bénéficiaires.

Depuis le 1er janvier 2020, l’offre « 100% Santé », en audiologie, optique et dentaire, est désormais accessible aux bénéficiaires d’une complémentaire santé ou de la Complémentaire santé solidaire. Tous les équipements qui composent le panier « 100% Santé » sont pris en charge intégralement par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé.

La caisse d’assurance maladie gère les arrêts de travail maladie, maternité, paternité, accident du travail, maladie professionnelle et les bulletins d’hospitalisation. Elle notifie un avertissement ou une sanction en cas d’écart à la réglementation (réduction du montant de l’indemnité journalière ou suspension d’indemnisation).

La prise en charge des arrêts de travail est gérée par le pôle Prestations en espèces, qui :

• gère le suivi médico-administratif de l’arrêt de travail, notifie les décisions du Service médical (fin d’indemnisation pour arrêt non justifié, mise en invalidité ou absence de présence à convocation du médecin conseil, individualisation des arrêts) ;
• gère les applicatifs informatiques permettant le paiement automatique des arrêts ;
• instruit, liquide les demandes d’indemnisation en calculant les droits d’indemnités journalières, souvent dans des cas complexes (multi-employeurs, intérimaires, demandeurs d’emploi) ;
• assure l’étude des droits nécessaires à la poursuite de l’indemnisation au-delà de six mois dans le cadre du suivi des arrêts indemnisés.

Une attention est portée sur les délais d’indemnisation des assurés, en identifiant notamment :

• les situations où il y a un risque de rupture de droit et/ou financière, en accompagnant les assurés concernés ;
• les dossiers urgents lors des rendez-vous, en impulsant un traitement immédiat.

En 2020, le pôle a pris en charge les arrêts de travail des travailleurs indépendants issu de l’ex-RSI.
Dès mars 2020, le pôle a géré les arrêts liés à la Covid-19.

La caisse d’assurance maladie procède chaque année à la reconnaissance des accidents du travail, de trajet et des maladies professionnelles des assurés de la Charente-Maritime en étroite collaboration avec l’Echelon local du service médical.

La nouvelle procédure de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles est entrée en vigueur le 1er décembre 2019. Elle clarifie les différentes étapes de la procédure, en simplifie la compréhension pour le salarié et l’entreprise et permet la réduction des délais de traitement. Les parties reçoivent un courrier en début d’instruction leur indiquant les différentes étapes du processus de reconnaissance et la date butoir à laquelle ils recevront une décision.

La généralisation d’un nouvel outil « questionnaire des risques professionnels » permet aux salariés et entreprises de remplir en ligne les questionnaires relatifs aux accidents du travail, de trajet et aux maladies professionnelles. Ainsi, nos interlocuteurs ne sont plus contraints par un envoi postal desdits questionnaires et peuvent consulter les pièces du dossier en ligne sans être obligés d’en faire la demande au préalable auprès de la caisse d’assurance maladie.

Malgré les contraintes liées à la crise sanitaire, la caisse d’assurance maladie a pu maintenir la continuité de service. L’équipe du pôle Risques professionnels s’est adaptée de façon remarquable à la situation et s’est mobilisée pour permettre la continuité de l’instruction des dossiers dans les délais réglementaires. La caisse d’assurance maladie a mis en place des échanges sécurisés et dématérialisés avec l’Echelon local du service médical. Nous avons privilégié les enquêtes administratives par téléphone : prises de rendez-vous avec les salariés et les employeurs, réalisation des entretiens et rédaction des procès-verbaux.

La caisse d’assurance maladie dispose d’un budget dédié aux prestations supplémentaires et aides financières individuelles à caractère facultatif, en complément des prestations légales, destinées aux personnes aux revenus modestes et rencontrant des difficultés matérielles ou financières temporaires et liées à un problème de santé ou un accident de travail, mais également des aides collectives au profit d’associations.

La commission d’action sanitaire et sociale est composée de 8 membres titulaires et 8 membres suppléants représentant des salariés, des employeurs, de la mutualité et des institutions.

Deux commissions ont été organisées en juillet et décembre 2020 : elles ont permis de faire un point de situation budgétaire, d’adapter le règlement intérieur de la commission des aides financières et de traiter cinq demandes de subvention pour un budget total de 10 300 €. Une subvention de 50 000 € a été allouée au Fonds de compensation de la Maison départementale des personnes handicapées.

Des commissions en présentiel ont été réalisées en septembre et octobre 2020 avec les conseillers, puis en visioconférences.

Dans le cadre du Fonds d’action sanitaire et sociale, la caisse d’assurance maladie a acheté 3 000 masques pour une mise à disposition auprès des publics fragiles, selon des critères socio-économiques.

L’Action sanitaire et sociale, en partenariat avec le Centre régional des œuvres universitaires (CROUS), a proposé une aide financière de 50 € aux étudiants boursiers rattachés à la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime : une centaine d’étudiants en a bénéficié.

Le pôle Accompagnement en santé contacte les assurés, qui ne peuvent bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, pour les orienter vers d’autres aides. Le pôle propose une aide financière aux assurés ayant un rejet de prélèvement pour leur complémentaire santé solidaire lorsque l’organisme complémentaire est la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime.

La Complémentaire santé solidaire permet aux personnes ayant de faibles ressources d’accéder aux soins sans reste à charge grâce à une complémentaire santé de qualité, d’un coût maximum d’un euro par jour.

Grâce aux prolongations de droits liées à la crise sanitaire, les assurés ont pu bénéficier du maintien de leurs droits à la Complémentaire santé solidaire pour une durée supplémentaire de 3 mois.

La caisse d’assurance maladie a accompagné certains assurés et des partenaires, dans la compréhension de ce dispositif.

Le pôle Solidarité a traité un nombre important de dossiers au cours du dernier trimestre 2020. La transversalité et l’entre-aide entre les services a permis au pôle Solidarité de garantir un traitement des dossiers dans les meilleurs délais.

La Complémentaire santé solidaire est soumise aux revenus et peut, soit ne rien coûter, soit coûter moins de 1 euro par jour et par personne. La gestion de cette participation financière est une activité nouvelle pour le pôle qui a dû mettre en place des circuits de traitement, notamment avec le département Comptabilité.

Dès janvier 2020, l’Assurance Maladie a pris en charge la gestion des dossiers du régime des travailleurs indépendants (ex-RSI). Le pôle a acquis les compétences législatives nécessaires au traitement des dossiers de ces nouveaux assurés.