Accompagner les évolutions du système de santé
- Accueil
- Amélioration du système
Pour assurer la pérennité du système de santé français tout en maintenant un niveau de protection élevée, l’Assurance Maladie se mobilise aux côtés des autorités de santé. Nous participons à l’amélioration du système en accompagnant l’évolution des pratiques - « le juste soin au juste coût » - et en favorisant la coordination des soins.
Nous intervenons auprès de l’ensemble des acteurs pour aider chacun à adopter des comportements responsables et lutte au quotidien contre les abus et les fraudes.
dossier
Accompagnement des professionnels de santé
En raison de la crise sanitaire, le programme national s’est adapté au profit de thèmes urgents à porter par tous les canaux restant à notre disposition en dehors des visites en cabinet. Cette nouvelle organisation a nécessité de l’adaptation et une grande disponibilité de la part des délégués de l’Assurance Maladie et des conseillers informatique et service, également mobilisés sur le Contact Tracing pendant plusieurs mois.
Les 3 principales catégories de professionnels de santé qui ont été accompagnées en 2020 sont les médecins généralistes, les pharmaciens et les infirmiers.
Concernant les médecins généralistes, les délégués de l’Assurance Maladie leur ont présenté les modalités dérogatoires de prise en charge des téléconsultations ainsi qu’un nouvel acte, la consultation complexe, à destination des patients fragiles dont le confinement pendant plusieurs semaines a pu rendre difficile le suivi médical.
Concernant les pharmaciens, ils ont été accompagnés sur le thème de la délivrance des masques par les conseillers informatique et service et sur la complétude obligatoire de la base « SIDEP » recensant la réalisation de tous les tests de dépistage en France. Cette base de données permet à la fois d’évaluer l’évolution de la Covid-19 sur le territoire et d’identifier tous les patients contaminés.
Ces trois catégories de professionnels de santé ont été également accompagnées sur le thème des tests antigéniques et sur la complétude du téléservice Contact Covid.
En parallèle des campagnes orientées vers la Covid-19, d’autres campagnes innovantes ont été présentées aux professionnels de santé comme :
- le 100 % optique à destination des opticiens, qui leur permet de maîtriser les délais de renouvellement des équipements ;
- les assistants médicaux à destination des médecins, en vue d’améliorer leurs conditions d’exercice.
La caisse d’assurance maladie a mis en place de nouveaux modes d’accompagnement des professionnels de santé en raison de la crise sanitaire : contacts téléphoniques ou visioconférences, webconférences sur de nouveaux thèmes comme les tests antigéniques, les nouveaux téléservices ainsi que les conditions tarifaires des actes applicables au gré de l’actualité règlementaire.
À lire aussi
Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
-
La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime assure le secrétariat des instances conventionnelles départementales ou locales, prévues par les conventions négociées entre l'Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats de chaque catégorie de professionnels de santé, régissant les liens entre les parties.
La crise sanitaire liée à la Covid-19 a eu un fort impact sur la tenue des commissions conventionnelles. La caisse d’assurance maladie a été contrainte d’annuler ou de reporter certaines commissions.
Dès que la situation l’a permis, les instances conventionnelles ont pu reprendre en visioconférence pour assurer leurs missions de suivi des orientations de politique conventionnelle au niveau local, à savoir :
- veiller au respect des obligations respectives des parties et se réunir pour étudier toutes questions soulevées par l’application de la convention au niveau local ;
- assurer le bon fonctionnement des dispositifs mis en place dans le cadre de la convention ;
- conduire toute analyse concernant l’évolution de la consommation des soins et les conditions d’accès aux soins des assurés ;
- suivre les résultats des actions d’accompagnement mises en place dans le cadre de la maîtrise médicalisée ;
- suivre les programmes d’accompagnement mis en place au service des patients ;
- examiner les éventuels litiges entre un professionnel de santé et sa caisse de rattachement après saisine ;
- analyser les évolutions des pratiques constatées et proposer des actions susceptibles d’améliorer les pratiques dans leur ressort géographique dans le respect des données acquises de la science ;
- examiner les cas de manquement ou de non-respect des engagements conventionnels ;
- assurer le suivi du dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique.
En 2020, la caisse d’assurance maladie a :
- suivi les mesures dérogatoires accordées aux professionnels de santé pendant la crise sanitaire ;
- effectué la promotion de l’exercice coordonné : présentation des soirées d’information sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) organisées par les Unions régionales des professionnels de santé (URPS), l’Assurance Maladie et la délégation départementale de l’Agence régionale de santé (ARS) ;
- effectué la promotion de l’innovation numérique et de son usage et essentiellement du Dossier médical partage (DMP,) objet incontournable de la coordination des soins et du partage de l’information médicale entre patients et professionnels de santé ;
- participé au démarrage du déploiement de la version 2 de « Speedcall », la plateforme de commande de transports de la Nouvelle Aquitaine ;
- échangé avec les syndicats des artisans taxis afin de disposer de données affinées sur les facturations des transports taxis.
Témoignage
Evelyne B. et Coralie Q.
“En charge de la tenue des commissions conventionnelles depuis plusieurs années, la crise sanitaire de cette année a eu un fort impact sur notre manière de travailler, puisque que la caisse d’assurance maladie a dû repenser l’organisation des instances conventionnelles, ces dernières se tenant désormais en distanciel afin de respecter les contraintes sanitaires. Une grande partie des participants a d’ailleurs plébiscité cette nouvelle manière de faire (gain de temps, plus de contrainte de stationnement). Les représentantes des sages-femmes ont même demandé que toutes les réunions à venir se fassent désormais de manière dématérialisée.
-
En 2020, nos objectifs ont été ajustés pour tenir compte de la crise sanitaire et de ses effets sur la consommation de soins. La nécessité de poursuivre des actions de maîtrise des dépenses de santé nous a conduit à prioriser nos actions, tout en privilégiant une approche médicalisée de la régulation.
Afin d’agir en faveur de la qualité et l’efficience de la dépense hospitalière, la caisse d’assurance maladie a poursuivi début 2020 un accompagnement individualisé des prescripteurs hospitaliers (gastro-entérologues, rhumatologues, dermatologues) pour les (re)sensibiliser à l'importance de la pénétration des biosimilaires. L’objectif de renforcer le lien ville/hôpital en étant acteur du déploiement de l’hospitalisation à domicile a conduit à la présentation du dispositif, par les délégués de l’Assurance Maladie, auprès des médecins de ville.
Notre objectif est de comprendre les dépenses de ville pour mieux les maîtriser. La difficulté à obtenir des données affinées de la tarification par les artisans-taxis a conduit la caisse d’assurance maladie, en concertation avec la profession, à se rapprocher des éditeurs de logiciels pour comprendre les freins et trouver des solutions. La mise en œuvre de nombreuses nouvelles mesures et mesures dérogatoires (tests de dépistages, télésoins, etc.), pour faciliter la prise en charge de la lutte contre l’épidémie a nécessité de vérifier la bonne compréhension par les professionnels de santé de ses mesures. A cette occasion, des rappels d’informations, voire des indus, ont été réalisés.
L’année 2020 a été marquée par :
- une réglementation très évolutive compte tenu du contexte épidémique nécessitant une grande réactivité ;
- un accompagnement renforcé des professionnels de santé ;
- l’évolution des critères de la mention « Non substituable » pour les génériques ;
- la mise en place du dispositif 100% santé.
-
La caisse d’assurance maladie soutient l’exercice coordonné des professionnels de santé, notamment dans les territoires caractérisés par une faible densité de professionnels. Cela permet de garantir l’accessibilité aux soins.
L’Assurance Maladie s’associe aux actions visant à favoriser les échanges et la coordination entre les professionnels de santé, pour une meilleure prise en charge médicale des patients.
Il s’agit de faciliter l’offre de soins de premier recours pour répondre aux besoins conjugués de la population et des professionnels de santé.
La caisse d’assurance maladie a recruté un collaborateur chargé, entre autres missions, du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Une coordination entre les acteurs, caisse d’assurance maladie, Agence régionale de santé (ARS), Mutualité sociale agricole (MSA), Union régionale des professionnels de santé (URPS) et Echelon local du service médical (ELSM) a permis l’organisation de 6 réunions d’information à destination des professionnels de santé du territoire.
La pandémie de Covid-19 a freiné la dynamique engagée.
Des accompagnements individualisés ont été maintenus, comme par exemple des échanges sur un diagnostic territorial et l’envoi de courriels d’information sur la constitution de groupes de travail par les professionnels de santé pour les professionnels de santé désireux de se regrouper sur des secteurs dédiés.
Une promotion de l’exercice coordonné et du travail en équipe est assurée régulièrement par l’équipe des délégués de l’Assurance Maladie et lors des échanges en commissions paritaires.
Depuis juillet 2020, l’outil Déploiement REZONE CPTS permet l’élaboration d’un diagnostic territorial.
En décembre 2020, la caisse d’assurance maladie a réceptionné 3 lettres d’intention à la constitution de CPTS pour le secteur nord-ouest de la Charente-Maritime.
-
La lutte contre la fraude est un axe prioritaire pour l’Assurance Maladie. Résultant d’actions irrégulières ou illicites d’une minorité (assurés, professionnels de santé, établissements…), la fraude est diverse. Elle exige une adaptation des moyens d’action, particulièrement durant la crise sanitaire.
Du fait de la crise liée à la COVID-19, seuls les cas de fraudes portant gravement atteinte à l’Assurance Maladie ont pu faire l’objet de notifications d’indu et de suites contentieuses : préjudices financiers importants, atteintes graves à l’image, nouveaux modes opératoires de fraudes graves.
Les enquêtes de terrain au domicile étant interdites, il a donc fallu adapter nos méthodes d’enquêtes, notamment par le développement des enquêtes téléphoniques.
La caisse d’assurance maladie a mis place une période juridiquement protégée entre le 12 mars et le 23 juin 2020 : elle constitue un dispositif de report des divers délais et dates d’échéance. Tous les actes comme les recours, les actions en justice, les notifications et toutes les décisions des organismes de Sécurité sociale qui expiraient ou qui auraient dû être accomplis pendant cette période, ont pu être réalisés à l’issue de cette période et jusqu’au 23 août.
Après la période de confinement et la fin de la période juridiquement protégée, soit le 23 juin 2020, les activités de lutte contre la fraude ont pu reprendre normalement en tenant compte des impacts de cet épisode sur l’activité des professionnels de santé et des établissements qui ont été en première ligne dans la gestion de cette pandémie.
Témoignage
Angéla C., enquêtrice Risque maladie.
“La crise sanitaire actuelle, a eu un impact sur une partie de mon activité, plus particulièrement les enquêtes terrain. J’ai dû m’adapter et changer mes méthodes de travail pour réaliser ces enquêtes. Le recueil de témoignages des assurés à leur domicile n’était plus autorisé, j’ai procédé à des enquêtes téléphoniques.
Ces enquêtes, longues à réaliser, du fait de l’indisponibilité des assurés au moment de l’appel par exemple, restent efficaces dans la majorité des cas. La distanciation liée au téléphone crée une mise en confiance, que je ne retrouve pas toujours lorsque je me rends au domicile des assurés. La fiabilité des réponses est juridiquement correcte, car j’envoie par courriel ou courrier le reflet de la conversation, à l’assuré, afin, que ce dernier valide notre échange, le signe et m’adresse une copie de sa pièce d’identité.
Cette crise a également impacté les contrôles de la présence à domicile en cas d’arrêt de travail.
En conclusion, s’il y a un changement majeur que je dois retenir dans mon activité, c’est le développement des enquêtes téléphoniques. Cela me permet de gagner du temps, grâce à des avantages non négligeables comme l’absence de trajet plus ou moins long, car je sillonne l’intégralité du département, pas de problèmes de circulation, etc. -
Lorsqu’un assuré social est victime d’un accident, l’Assurance Maladie peut exercer un recours auprès du responsable ou de son assureur selon les cas afin de recouvrer les dépenses supportées du fait de ce dommage : c’est ce qu’on appelle le recours contre tiers.
En 2020, la caisse d’assurance maladie a recouvré près de 24 millions d’euros, contre 30 millions en 2019.
Pour développer le recours contre tiers, la caisse d’assurance maladie met en place des partenariats avec les établissements de santé, les tribunaux, les forces de l’ordre ou encore l’Education nationale, afin d’obtenir le plus de signalements d’accidents possible.
Témoignage
Delphine L.
“La crise sanitaire a évidemment impacté notre activité : le nombre d’accidents de la circulation a nettement baissé en 2020, tout comme les accidents scolaires. Nous avons ouverts beaucoup moins de dossiers qu’en 2019.
-
L’année 2020 est marquée par une forte augmentation de la population protégée (+12 % en 1 an) due au rattachement au régime général des travailleurs indépendants, et par l’impact de la COVID-19, avec une forte augmentation des dépenses d’indemnités journalières lors du premier confinement, puis des dépenses importantes liées aux tests au second semestre.
La majorité des postes de dépenses diminuent :
- forfaits établissements et suppléments en cures thermales (-60,2 %) ;
- masseurs kinésithérapeutes libéraux (-8,8 %) ;
- spécialistes libéraux (-2,2 %) ;
- frais de déplacements des malades (-4,7 %) ;
- orthophonistes libéraux (-8,3 %) ;
- dentistes libéraux (-0,7 %).
A l’inverse, les dépenses d’indemnités journalières augmentent fortement (+21,4 %), du fait des « mesures COVID-19 », comme les arrêts maladie pour garde d’enfant ou pour cas contact, etc. Augmentation également des dépenses de laboratoires (+44,7 %), avec la prise en charge des tests.
D’autres dépenses sont à la hausse mais dans une moindre mesure :
- les médicaments (+3,1 %), avec l’augmentation du poste des médicaments d'exception (extension de l’autorisation de mise sur le marché de l’Osimertinib et augmentation des prescriptions de l’Adalimumab) ;
- les infirmiers libéraux (+7,7 %) ;
- les omnipraticiens libéraux (+1,7 %) alors que ce poste baisse au niveau national (-1,6 %) : cela provient de fortes augmentations du forfait patientèle médecin traitant et de la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) dans notre département.
Parmi plus de 1,8 milliard d’euros de prestations servies en 2020, on constate des augmentations ou diminution par rapport à 2019 :
- plus de 780 millions d’euros ont concerné les prestations maladie exécutées en ville (+13,14 %) ;
- plus de 836 millions d’euros ont concerné les prestations maladie exécutées en établissements (+8,37 %) ;
- près de 74 millions d’euros ont concerné les prestations d’accident de travail et de maladie professionnelle (-2,04 %) ;
- plus de 46 millions d’euros ont concerné les prestations maternité (+4,1 %) ;
- plus de 54 millions d’euros ont concerné les prestations invalidité (+1,73 %) ;
- plus de 12 millions d’euros ont concerné les bénéficiaires de la CMU - part Complémentaire (+3,77 %) ;
- plus d’un million d’euros a concerné le capital décès (+1,23 %) ;
- plus de 58 000 euros ont concerné des soins urgents (-43,06 %).
Source : Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam) - Données : Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
-
Youtube est désactivé. Autorisez le dépôt de cookies pour accéder au contenu
