Un accompagnement renforcé auprès de nos professionnels de santé
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Nos professionnels de santé ont également été malmenés par la crise sanitaire.
Aussi, pour continuer à améliorer la prise en charge des patients et garantir la pérennité
du système de santé, nous nous sommes adaptés à leurs besoins.
Nos équipes ont multipliées les actions sur le terrain en passant par l’accompagnement dans
le développement de l’exercice coordonné, les campagnes Dam et CIS et la poursuite des
efforts dans les relations conventionnelles et la lutte contre les fraudes.
dossier
L’accompagnement dans le développement de l’exercice coordonné
L’exercice coordonné se traduit par une coopération des acteurs du système de soins, une meilleure organisation facilitant l’exercice des professionnels de santé pour le bien des patients.
Les possibilités sont nombreuses. Ainsi, il existe différentes formes d’exercice coordonné.
1 ) Les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) qui existent depuis 2004
Les MSP sont des structures de soins de premier recours qui réunissent au moins deux médecins et au moins un professionnel du paramédical.
Elles reposent sur une coordination des soins, sont formalisées par un projet de santé et se distinguent des autres formes d’associations médicales de par leur exercice de type cabinet de groupe (au sein des mêmes murs).
L’exercice en maison de santé pluri-professionnelle est avant tout une organisation collective qui permet au professionnel :
- d’améliorer ses conditions d’exercice ;
- de mieux répondre aux besoins de la prise en charge ;
- d’enrichir sa pratique ;
- de contribuer à rendre le secteur ambulatoire plus attractif pour de nouvelles installations.
En septembre 2021, le binôme ARS/CPAM est mobilisé, malgré le contexte sanitaire, pour insuffler des réflexions avec les professionnels de santé sur des zones non ou peu organisées avec un focus notable sur la promotion des dispositifs d’exercice coordonné.
Un accompagnement positif qui s’est traduit par la signature de créations de MSP sur le territoire ardennais.
2) Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
La CPTS est une organisation territoriale pensée par les professionnels pour renforcer leur coordination.
Elle répond à deux objectifs : améliorer l'organisation des soins de ville et développer l'exercice coordonné entre la ville et l'hôpital.
C’est une organisation ouverte. Le nombre et le type de professionnels impliqués peut varier selon le projet et évoluer dans le temps.
A noter, que toutes les organisations coordonnées déjà existantes peuvent être une première étape dans la création d’une CPTS.
Malgré la pandémie, un travail de fond s’est organisé et a été maintenu avec les porteurs de CPTS qui a permis d’aboutir à la signature du second Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) de la CPTS du pays Rethélois et ses alentours.
L’Agence Régionale de Santé Grand Est, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Ardennes et la CPTS ont été signataires de la convention du 21 décembre 2021.
La création des CPTS s’inscrit dans la stratégie Ma Santé 2022 qui propose un engagement collectif.
Ainsi, la médecine de ville s’organise de manière optimale permettant aux professionnels de santé de travailler ensemble, donnant naissance aux CPTS qui se généralisent.
Elles regroupent des professionnels qui s’associent pour répondre aux besoins de santé dans les territoires ardennais.
À lire aussi
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Les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM)
En 2021, 975 contacts ont été réalisés par les DAM auprès des professionnels de santé autour des thématiques suivantes :
- Promotion de l’Assistant Médical vers les médecins. Suite à ces entretiens, 6 nouveaux médecins ont adhéré à ce dispositif ; portant à 13 le nombre de signataires. Ces visites ont garanti l’atteinte de l’objectif CPG.
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2 campagnes scorées CPG ont également été réalisées :
- Une campagne vers les opticiens et leurs engagements vers le 100% Santé avec l’obligation de proposer des devis sans reste à charge pour l’assuré. L’intégralité des opticiens ciblés ont été vus.
- Une campagne d’action ciblée et personnalisée de maîtrise médicalisée vers les médecins généralistes : l’action Metformine (issue du programme Renov’ GDR) : 98% des médecins ciblés par la CNAM ont été rencontrés en concertation avec l’ELSM L’année 2022 continuera de porter l’action Metformine initiée en 2021 selon une approche multicanale afin de suivre dans la durée l’évolution des pratiques.
- Une information sur le dépistage du Cancer du Sein avec le concours du service prévention a été relayée par l’équipe DAM vers l’ensemble des médecins généralistes. - Afin de prévenir les effets de confinement et de la crise sanitaire, un dispositif de prise en charge de séances de soutien psychologique Psy Enfants Ado, réalisées par des psychologues cliniciens, pour les enfants et les adolescents (de 3 ans à 17 ans inclus) en souffrance psychique ou présentant des troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée s’est mis en place. Suite aux contacts des DAM, deux psychologues ont rejoint ce dispositif.
En parallèle de ces diverses campagnes, le service DAM est intervenu sur l’accompagnement des EHPAD signataires de conventions sur l’alimentation du Dossier Médical Partagé, en collaboration avec le service GDR.
Le détachement ponctuel d’un DAM sur la PFCT (plateforme contact tracing) a été maintenu sur le premier semestre 2021.
Les Conseillers Informatiques et Services (CIS)
En 2021, 1 320 contacts ont été réalisés par les CIS auprès des professionnels de santé autour des téléservices suivants :
- L'AAT (Avis d’Arrêt de Travail) avec des actions mensuelles et trimestrielles. Les actions mensuelles ont pour but de maintenir l’utilisation du téléservice.
- La DMT (déclaration de Médecin Traitant) : 90% de déclaration faite en ligne sur l’année.
- La MSS (Messagerie Sécurisée de Santé) avec l’évolution des messageries Apicrypt vers l’espace de confiance MSSanté.
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L’ADRi (l’Acquisition des Droits Intégré) à travers deux actions.
L’une courant de l’été consistant à sensibiliser par mail les PS non utilisateurs du téléservice et de leur expliquer la fiabilisation de leurs factures.
L’autre en fin d’année consistant à prendre la main à distance pour paramétrer leur poste de travail.
Avec comme résultat un passage de 69% à 88% de PS équipés d’ADRi utilisateurs. - Le SPE (Service de Prescription Electronique de Transport) pour présenter les nouveautés de fonctionnement.
Afin de soutenir nos actions sur la promotion de l’utilisation des téléservices AAT et DMT, le service Marketing a développé des campagnes OSMOSE vers les assurés.
Au-delà des campagnes menées, la gestion de la crise sanitaire a également mobilisée les équipes :
- 122 interventions CIS ont été recensées vers les Centres de Vaccination pour expliquer le fonctionnement du téléservice Vaccin COVID, équiper les centres de lecteur de Carte Vitale avec le soutien du service informatique, activer les comptes des professionnels de santé pour accéder au site servant à la déclaration des tests de dépistage.
- Une campagne téléphonique couplée d’un webinaire mobilisant toute les équipes a été menée pour accompagner le vaccin Astra Zeneca vers 191 médecins en janvier.
- Une nouvelle campagne de phoning de remobilisation à la vaccination en période estivale s’est déroulée vers 162 généralistes.
- Même initiative vers 55 officines pour les remobiliser au dépistage.
- Et enfin, un dernier phoning avec l’aide de la PFCT pour sensibiliser 102 infirmières à la vaccination de nos aînés.
A noter que la Gestion des 57 réclamations DIPA (Dispositif d’indemnisation de perte d’activité des PS ouvert en 2020) en concertation avec le service comptabilité et les Affaires Juridiques a aussi mobilisé beaucoup d’énergie.
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Témoignage
Arnaud MAZZOLINI, responsable du service Relations Conventionnelles
“ Le service Relations Conventionnelles a su maintenir un niveau d’accompagnement très investi dans un contexte sanitaire toujours compliqué.
102 professionnels libéraux ont été installés en 2021.
L’équipe est restée très à l’écoute des demandes des professionnels de santé et a géré au mieux les difficultés rencontrées afin de permettre au professionnel de santé de s’installer avec un maximum de garanties et permettre ainsi un début d’activité dénué de stress administratif.
L’épidémie Covid 19 a évidemment nécessité une veille réglementaire et un appui important face aux interrogations des professionnels de santé.
Une thématique supplémentaire gérée désormais depuis deux ans que le service a su appréhender avec efficacité et pragmatisme.
Une transversalité accentuée avec les autres services de la CPAM permettent de maintenir un niveau de réponse apprécié des différentes professions de santé.
L’actualité conventionnelle est restée riche en 2021 avec la signature d’avenants aux différentes conventions nationales.
La fréquence des commissions paritaires locales a été maintenue.
L’organisation des commissions s’est déroulée avec une fréquence classique de deux commissions par an pour chaque profession. Le premier semestre s’est caractérisé par des commissions en visio conférence pour un retour progressif en présentiel lors du 2nd semestre.
A noter que les médecins ne sont pas assez représentés syndicalement en nombre au niveau départemental pour permettre l’organisation d’une commission. -
Après une année 2020 « chaotique », la Lutte Contre la Fraude a repris toute sa dimension en 2021. Ainsi la CPAM des Ardennes s’est engagée à renforcer l’efficacité de la Lutte Contre la Fraude (LCF) dans le cadre d’une stratégie globale de contrôle et a poursuivi sa politique rigoureuse de détection et de sanction à l’égard des comportements frauduleux, fautifs ou abusifs.
Elle s’est investie dans les programmes nationaux mais également dans les actions locorégionales avec notamment la mise en place (participation et animation) « d’ateliers flash » sur différents thèmes de la LCF :
- Les indemnités journalières ;
- Les dérogations COVID ;
- La C2S…
Les objectifs 2021
Les dossiers instruits en 2021
237 dossiers instruits en 2021 (dont 13 par l’Echelon Local du Service Médical) sous OG3S (Outil de Gestion des Signalements et du Suivi des Suites contentieuses).
Pour rappel :
- 143 dossiers instruits en 2020 ;
- 307 dossiers instruits en 2019.
Par la diffusion de cet outil, les objectifs recherchés sont :
- l’amélioration et la fiabilisation du traitement des dossiers ;
- le partage en temps réel d’une information fiable et sécurisée dans le réseau de l’Assurance Maladie, permettant notamment de renforcer l’efficacité de la lutte contre la fraude ;
- la fiabilisation du reporting national relatif à la lutte contre la fraude.
Les dossiers valorisés à la CNAM
40 dossiers valorisés en 2021 :
- 3 dossiers instruits en 2018 ;
- 2 dossiers instruits en 2019 ;
- 22 dossiers instruits en 2020 ;
- 13 dossiers instruits en 2021.
Ces dossiers, valorisés pour un montant total de 936 920 € en préjudices subis et évités, concernent :
- 8 dossiers Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) pour un montant total de 265 350 € (non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels) ;
- 1 dossier Masseur kinésithérapeute (MK) pour un montant total de 5 282 € (actes fictifs / non réalisés) ;
- 2 dossiers fournisseurs pour un montant total de 162 079 € (exercice illégal de l'activité - faux diplômes, acte hors champ de compétence ou autorisation...) ;
- 1 dossier taxi pour un montant total de 13 299 € (non-respect de la Convention) ;
- 2 dossiers établissements pour un montant total de 14 794 € (cumul dotation / soins de ville) ;
- 1 dossier pharmacie pour un montant total de 1 328 € (usurpation de la carte e-CPS) ;
- 25 dossiers assurés pour un montant total de 474 787 €, dont le détail figure dans le tableau ci-dessous :
Répartition des fraudes par type de clients (en nombre de dossiers) uniquement sur les dossiers valorisés
Répartition des abus, fautes et fraudes par type de clients (en montant) uniquement sur les dossiers valorisés
Répartition des montants abus, fautes et fraudes par type d’action : nationale (VN) ou locorégionale (VLR) (en montant) uniquement sur les dossiers valorisés
Les suites contentieuses (uniquement sur les dossiers valorisés)
- 4 plaintes pénales et 2 signalements article 40 du Code Pénal ont été déposés ;
- 14 pénalités financières au titre de l’article L.114-17-1 CSS ont été prononcées à l’encontre
d’assurés pour un montant total de 16 105,62 € ;
- 13 pour activité rémunérée pendant un arrêt de travail
- 1 pour fausse déclaration de ressources pour l’obtention de la C2S. - 13 avertissements au titre de l’article L.114-17-1 CSS ont été envoyés ;
- 5 pour des assurés
- 8 pour des infirmiers - 5 rappels à la règlementation ont été envoyés ;
- 1 pour un taxi
- 2 pour des assurés
- 2 pour des établissements - 32 récupérations de préjudice ont été notifiées ;
- 11 indus à l’encontre de professionnels de santé (L.133-4 CSS) / établissements
- 21 indus à l’encontre des assurés (L.133-4-1 CSS)
Elodie VAHNAM, reponsable du pôle pertinence des soins de la CPAM des Ardennes
“ Un grand merci à l’ensemble des services de la caisse pour leur investissement et leur implication. Cette année encore, ils ont largement contribué à l’atteinte des objectifs.
N'hésitez pas à transmettre au Pôle Pertinence des Soins (P.P.S) tous les dossiers qui vous paraissent « suspicieux » !Crédit photo : Service communication CPAM des Ardennes
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