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Rénover la relation avec les assurés, accompagner les médecins généralistes dans la prescription des arrêts de travail, faire évoluer l’expertise sur les maladies professionnelles, le service médical fait évoluer ses organisations pour répondre aux besoins des assurés, des offreurs de soin avec en ligne de fond garantir le bon fonctionnement du système de santé. Découvrez les actions marquantes de de l’année 2021.

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Une relation avec les assurés rénovée

A partir de 2018, l’organisation de la relation client a progressivement évolué avec pour ambition d’améliorer la prise en charge des attentes de nos publics.

Dans les Hauts-de-France, une plateforme de services médico administrative a été mise en place pour répondre aux appels des professionnels de santé à compter du mois de décembre 2020. Située à Amiens et accessible par un numéro unique (3608 – service gratuit + prix d’un appel), cette plateforme permet d’apporter aux professionnels de santé une réponse aux questions tant administratives que médicales. Les appels qui nécessitent le recours à l’expertise du service médical ou à la consultation du dossier médical sont orientés vers une plateforme de services gérée par le service médical.

Depuis mars 2021, les modalités de traitement des appels téléphoniques des assurés qui contactent le 3646 ont également changé. La plateforme de services de la DRSM d’Île-de-France a repris l’activité de la cellule régionale de gestion des appels qui était installée dans l’échelon du Hainaut. Cette évolution organisationnelle a nécessité une phase de préparation, d’harmonisation et d’accompagnement des équipes prenantes et cédantes. Depuis lors, seules les demandes spécifiques sont encore traitées par les collaborateurs du service médical des Hauts de France.

Schématisation du traitement des appels téléphoniques PS et assurés :

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La maitrise des arrêts de travail est au cœur des préoccupations de l’Assurance Maladie depuis de nombreuses années et concerne à la fois la maitrise des dépenses mais aussi le risque de désinsertion professionnelle et les conséquences sur l’état de santé. Elle s’appuie sur une démarche de cogestion de l’arrêt de travail avec le médecin traitant, sur une nouvelle organisation multi-acteurs, sur des outils d’organisation et de suivi, et sur de nouvelles interfaces et circuits.

Mises en œuvre en 2021, ces modalités s’inscrivent dans le cadre d’une simplification des traitements et d’harmonisation des pratiques opérationnelles. Elles ont nécessité la professionnalisation des agents administratifs sur les différentes activités inhérentes au service médical.

Comment se passe la cogestion ?

Le médecin conseil est au centre des modalités de gestion des arrêts de travail avec un rôle de positionnement uniquement sur les dossiers à forte plus-value médicale. L’examen médical étant réalisé si cela est vraiment nécessaire.
La mise en place de nouveaux métiers comme les infirmières du Service Médical (ISM) et les Conseillers Services de l’assurance maladie (CSAM) apporte un gain de temps sur l’analyse médico-administrative des dossiers. En recueillant des éléments médicaux et administratifs pertinents pour proposer une orientation ou un suivi de l’arrêt au médecin conseil, celui-ci a davantage de temps pour accompagner les médecins généralistes en priorisant leurs échanges confraternels. L’objectif est tout d’abord de donner au médecin généraliste les clés pour faire évoluer la situation de ses patients en arrêt de travail. Le but, ensuite est de le faire adhérer à une démarche volontaire de changement de pratique et de recevoir son engagement sur les décisions prises autour des cas patients.
Lors de l’entretien (ISM ou CSAM), l’analyse des situations est focalisée sur le parcours de santé de l’assuré et sur sa situation socio professionnelle.

La stratégie s’oriente vers un contrôle restreint et ciblé des arrêts potentiellement non justifiés et un développement du suivi et de l’accompagnement à la reprise du travail en cogestion avec le médecin traitant. L’implication de tous sur la cogestion de l’arrêt de travail est le gage d’une stratégie réussie.

774 échanges confraternels avec les professionnels de santé.
L’abrogation des dispositions relatives à l’expertise au 1er janvier 2022 et l’extension du champ de compétence de la commission médicale de recours amiable (CMRA) à toutes les contestations des décisions de nature médicale a conduit le service médical à construire et mettre en place une organisation différente.

Les séances s’articulent entre un expert, un agent administratif comme secrétaire de séance et un médecin conseil des échelons du service médical. Tout se faisant à distance, chaque recours est étudié en dématérialisé.
La procédure précontentieuse très encadrée comprend des délais de gestion contraints. La nouvelle procédure implique désormais un échange contradictoire des pièces avec l’assuré qui n’existait pas auparavant et une transmission des éléments médicaux ayant justifié la position du médecin conseil.
Un travail de préparation a été mis en œuvre. Des échanges avec les services juridiques des CPAM ont dû être établis ; les experts ont bénéficié d’un accompagnement pour l’appropriation des démarches.
Cette organisation est en évolution constante. Au vu des résultats sur les délais de prise en charge des recours, nous ne pouvons que féliciter l’ensemble des équipes sur ce nouveau champ d’activité.

836 dossiers traités en CMRA en 2021.