Assurance Maladie 2022 : Amélioration du système

Prado

Les différents volets du programme d’accompagnement du retour à domicile après une hospitalisation (Prado) ont continué à se développer au cours de l’année, pour répondre à la demande croissante de patients de retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire, et pour renforcer le suivi post hospitalisation.

Sur la base d’un protocole de prise en charge validé par la Haute Autorité de Santé (HAS), un conseiller de l’Assurance Maladie prend les rendez-vous avec les professionnels de santé choisis par le patient et mobilise les aides sociales éventuellement nécessaires pour faciliter le retour à domicile.

En fluidifiant le parcours ville/hôpital, ces programmes garantissent aux patients une prise en charge à domicile adaptée et visent à réduire la durée d’hospitalisation et les risques de ré-hospitalisation. En 2022, les pharmaciens d’officine ont été intégrés dans Prado.

Les volets Prado couvrent les champs des sorties de maternité, d’hospitalisations en chirurgie, d’hospitalisations pour accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance cardiaque(IC) ou broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), mais aussi les sorties d’hospitalisation des personnes âgées.

En 2022, ont adhéré :

au volet maternité, 3 887 parturientes,
au volet chirurgie, 3 082 assurés,
au volet pathologies chroniques, 814 patients dans 32 établissements,
au programme Prado populationnel, 173 personnes âgées dans 10 établissements,
au programme Prado Covid, 46 personnes.

Sophia

Le service Sophia est un service d’accompagnement de l’Assurance Maladie pour les personnes atteintes de de diabète ou d’asthme. En 2022, ces patients ont bénéficié d’un accompagnement téléphonique par des infirmières-conseils de plateformes nationales, ainsi que de conseils par voie de livret d’information adressé nationalement aux personnes inscrites.

Accompagner les offreurs de soins

En 2022, la nouvelle stratégie de l’Assurance Maladie d’accompagnement graduée et multicible des professionnels de santé s’est poursuivie au sein de la DRSM BFC. Ceci notamment dans le cadre de l’accompagnement sur la Metformine, médicament antidiabétique, mais aussi sur la prise en charge de l’hypertension artérielle chez les personnes âgées.

Les médecins généralistes ont aussi été rencontrés sur les thèmes de prescriptions de soins infirmiers. Les médecins spécialistes ont, quant à eux, été contactés sur le thème de la prescription de médicaments biosimilaires. Les chirurgiens-dentistes ont été accompagnés sur les thèmes du tabagisme et sur la réalisation des examens radiologiques numérisés de type « Cone Beam ».

A ce titre, 1 228 professionnels de santé ont bénéficié d’un contact avec un praticien-conseil ou une infirmière du service médical.

Le processus accompagnement des offreurs de soins et les deux missions d’appui, pharmacie et odonto-stomatologie, coordonnent l’accompagnement réalisé tout au long de l’année auprès des praticiens nouvellement installés (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers…), que ce soit sur le plan méthodologique ou sur celui des outils (livrets d’accueil, guides pratiques, mémos, profil…). L’objectif est de développer une compréhension mutuelle pour faciliter les relations du praticien avec l’Assurance Maladie.

Au-delà du contact direct avec les professionnels de santé, le service médical assure les formations des délégués de l’Assurance Maladie des CPAM sur les thématiques médicales, par exemple sur les médicaments de l’hypertension artérielle, les inhibiteurs de la pompe à protons, les biosimilaires.

Accompagner les établissements de santé

En raison de la poursuite de la crise Covid en 2022, la stratégie d’accompagnement des établissements de soins a continué à être réduite pour laisser aux équipes hospitalières le temps de prendre en charge les patients. De ce fait, les rencontres avec les établissements pour la signature des nouveaux Caqes (contrat d’amélioration de la qualité et efficience des soins) ont été reportées du 1er avril au 30 juin 2022.

Le nouveau Caqes est toujours un contrat tripartite signé entre l’établissement, l’ARS et l’Assurance Maladie et porte sur des indicateurs nationaux et/ou régionaux (au maximum 15 indicateurs). Les 7 indicateurs nationaux sont : IPP (inhibateurs de la pompe à protons), statines, transports, examens pré-anesthésiques, perfusion, pansements, insuffisance cardiaque. Un établissement est ciblé selon l’écart constaté par rapport à une cible nationale et/ou régionale sur 1 ou plusieurs indicateurs.

En BFC, 16 établissements ont été signataires d’un contrat et les contrats ont porté sur 1 à 5 indicateurs nationaux (aucun indicateur régional pour la 1re année).

Les 16 établissements (direction ou représentant, référents Caqes) ont été rencontrés par les CPAM et le service médical dans le cadre de la contractualisation au cours du mois de mai 2022 afin de leur présenter le nouveau dispositif et les indicateurs qui les concernaient. Ensuite, la phase d’accompagnement par indicateur a débuté. 11 visites concernant 7 établissements ont été réalisées.

Développer nos partenariats au service de l'exercice coordonné

L’exercice coordonné est une organisation des soins de premier recours sur un territoire. Il permet aux professionnels de santé de mieux structurer leurs relations, de mieux se coordonner, au service de patients communs. Cet exercice permet un maillage territorial et un accès à des soins de qualité pour tous les assurés.

L’exercice coordonné se traduit par la création de structures diverses. Les professionnels de santé libéraux se regroupent en équipes de soins primaires (ESP), en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), centres de santé (CDS) ou communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Ils ont des engagements matérialisés par un projet de santé au service des patients. Les structures signent un contrat avec l’Assurance Maladie et l’ARS leur permettant d’obtenir un financement afin de mettre en œuvre leurs actions de santé.

L’enjeu pour les référents des organisations coordonnées (ROC) médicaux est de développer des partenariats afin de favoriser cet exercice coordonné, notamment sur les parcours de soins, les protocoles de prise en charge pluriprofessionnels, la prévention, la pertinence et la qualité des soins. À fin décembre 2022, la région Bourgogne-Franche-Comté comptait 17 CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) et 121 MSP (maisons de santé pluriprofessionnelles) signataires d’un contrat.

Le service médical de l’Assurance Maladie, qui intervient dans le développement de cet exercice coordonné, collabore avec de nombreux partenaires tels que :

les partenaires institutionnels (CPAM, ARS...), qui accompagnent les professionnels de santé dans l’exécution de leurs projets. Certaines structures peuvent aussi bénéficier d’un accompagnement renforcé par un « accélérateur » permettant une maturation et un avancement des projets ;
les professionnels de santé libéraux du territoire de la structure, qui oeuvrent ensemble ;
les associations facilitant le développement de l’exercice coordonné (Femasco) permettant d’accompagner les structures ;
les centres hospitaliers, afin d’assurer le lien ville-hôpital, décloisonner l’accès aux urgences et aux soins, travailler sur des parcours de soins.

Améliorer la pertinence des prestations, des actes et des parcours

L’objectif des actions menées en matière de pertinence est de promouvoir le « juste soin » pertinent, efficace, conforme aux recommandations, organisé de la manière la plus efficiente possible, en évitant de gaspiller des ressources sans valeur ajoutée pour la santé.

En 2022, la DRSM BFC s’est associée à l’agence régionale de santé (ARS) pour animer l’instance régionale d’amélioration de la pertinence des soins (Iraps), afin de définir les actions prioritaires à mener en matière de pertinence des actes et des prescriptions mais aussi pour la mise en place de parcours de soins. Les réflexions ont été menées en collaboration avec les professionnels de santé et les associations de patients. Les premiers travaux sur les parcours portent sur l’insuffisance cardiaque.

L’insuffisance cardiaque est un enjeu de santé publique majeur puisqu’elle touche 1,5 million de personnes, notamment parmi les plus de 60 ans. Avec le vieillissement de la population, le nombre de personnes concernées pourrait croître de 25 % tous les 4 ans. Cette pathologie et ses symptômes restent pourtant peu connus de la population : entre 400 000 et 700 000 personnes en souffrent sans le savoir. Dans ce contexte, au-delà de la vaste campagne nationale de sensibilisation pour informer davantage le grand public sur cette maladie, le service médical s’est attaché à accompagner les professionnels de santé qui la traitent.

Régionalement, ces derniers ont été sensibilisés au dépistage, au diagnostic et à la prise en charge de cette pathologie grâce à des outils de diagnostic territorial. Les données présentées par le service médical leur ont permis d’identifier les points de rupture dans le parcours de prise en charge et de développer des outils améliorant le parcours de soins tels que des fiches de conseils aux médecins ou de surveillance infirmiers en sortie d’hospitalisation. Les CPTS et les MSP se sont aussi engagées dans la mise en place de protocoles de prise en charge pluriprofessionnels de patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Le service médical de Bourgogne-Franche-Comté a par ailleurs copiloté la thématique nationale sur la maladie rénale chronique en vue de produire, en lien avec les sociétés savantes, une base documentaire médicale sur cette pathologie, un parcours, des outils de diagnostic territorial.

Assurer la vie conventionnelle

Le service médical participe, aux côtés de la direction de la DCGDR et des CPAM, à la vie conventionnelle dans le cadre des commissions paritaires locales et régionales pour chaque catégorie de professionnels de santé libéraux conventionnés.

Amélioration du système

Le contrôle de la T2A (tarification à l'activité)

Le contrôle des établissements tarifés à l’activité est un contrôle de facturation. Il consiste à s’assurer que les informations médicales et administratives qui génèrent les prestations d’hospitalisation facturées sont bien conformes au dossier médical et peut déboucher sur des récupérations d’indus et des sanctions financières.

Le contrôle T2A est organisé par campagne annuelle à partir du programme arrêté par l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté. La mise en œuvre complète de chaque campagne, du ciblage à la récupération des indus et des sanctions, s’étale sur environ 4 ans.

Des priorités nationales de contrôle sont déterminées chaque année, notamment sur la base des activités pour lesquelles il est constaté des comportements atypiques repérés à partir des anomalies de codage.

En raison de la persistance de la crise sanitaire et en conformité avec les recommandations nationales, aucune campagne de contrôle T2A 2022 n’a toutefois été mise en œuvre.

Le contrôle ambulatoire

Le contrôle ambulatoire recherche des activités frauduleuses, fautives ou abusives, réalisées par les professionnels de santé, les assurés et les fournisseurs. Les opérations de contrôle ont pour but également de faire disparaître les pratiques dangereuses des professionnels de santé qui mettent en péril la santé des patients. Le service du contrôle médical voit ici sa pleine plus-value s’exercer.

Il résulte soit de programmes nationaux déclinés à travers un plan annuel de contrôle contentieux élaboré par la Cnam, soit de ciblages ou plans locorégionaux.

En Bourgogne-Franche-Comté, il est organisé par une instance régionale d’harmonisation (Corcom) qui réunit les différents acteurs de l’ERSM, des échelons locaux, de la cellule DCGDR (cellule de coordination de la gestion du risque de Bourgogne-Franche-Comté) et de la direction régionale de la lutte contre la fraude. Sept réunions de ce comité opérationnel régional de coordination des contentieux médicaux ont eu lieu.

Six nouveaux contrôles ont été initiés en 2022 par le SCM (service du contrôle médical) au titre de l’article L.315-1 du code de la Sécurité sociale (analyses individuelles d’activité) : 2 contrôles de médecins spécialistes, 3 contrôles pharmaciens et 1 contrôle infirmier.

A également été menée la supervision des actes de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (CPRE) visant à s’assurer que les facturations correspondent bien à des actes de chirurgie réparatrice et non esthétique : 1 750 ententes préalables ont été reçues, 316 refus ont été établis pour un montant de 402 418 € de dépenses évitées.

Enfin, dans le cadre des prescriptions d’indemnités journalières, 35 médecins généralistes ont fait l’objet d’un préciblage dans le cadre de la MSO-MSAP (mise sous objectif-mise sous accord préalable) 26 praticiens ont été rencontrés en entretiens préalables.

Les procédures contentieuses

Issues des contrôles ambulatoires du SCM, et plus particulièrement d’analyse individuelle d’activité (AIA), 20 suites contentieuses ont été mises en œuvre en 2022 :

1 saisine de la section des assurances sociales de conseils régionaux ordinaux concernant un chirurgien-dentiste,
9 procédures de pénalités financières au titre de l’article L.114-17-1 du code de la Sécurité sociale pour 7 pharmacies et 2 infirmières,
10 signalements ordinaux au titre de l’article L.162-1-19 du code de la Sécurité sociale pour 4 médecins et 6 chirurgiens-dentistes.

D’autre part, le service du contrôle médical a apporté sa contribution et ses connaissances techniques aux CPAM lors de leurs contrôles, et plus spécifiquement pour des dossiers de pharmacies (3 procédures de pénalités financières), d’infirmiers (2 procédures de pénalités financières), de fournisseurs (2 procédures de pénalités financières) et de médecin généraliste (1 procédure de pénalités financières).

En termes de récupération d’indus, 5 453 214 € ont été enregistrés en 2022 (taux de réussite sur objectif à 96 %). Les actions du SCM ont participé à hauteur de près de 180 000 € pour cette atteinte de l’objectif commun CPAM/SCM (hors montants représentés par les pénalités financières). Pour ce qui concerne les préjudices évités, l’objectif de 1 986 200 € a largement été dépassé, avec un résultat de 2 586 595 €.

Par ailleurs, les juridictions (ordinales ou Conseil d’Etat) ont prononcé 6 décisions favorables au service du contrôle médical :

une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux de 6 mois, dont 3 mois avec sursis envers un chirurgien-dentiste (appel du professionnel de santé),
une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux de 8 mois, dont 4 mois avec sursis envers un médecin généraliste,
une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux de 12 mois, dont 6 mois avec sursis envers un pharmacien (appel du professionnel de santé),
une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux de 1 an, dont 6 mois avec sursis envers un chirurgien-dentiste,
une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux de 2 ans, dont 1 an avec sursis envers un médecin généraliste (opposition du professionnel de santé),
une interdiction définitive de donner des soins aux assurés sociaux envers un chirurgien-dentiste (rejet pourvoi du professionnel de santé en Conseil d’Etat).

Subsidiairement, 4 plaintes ordinales sont toujours en attente d’audience ou de décision.

Zoom sur des dossiers particuliers : pseudo traitements Covid

Une alerte a été réalisée en février 2021 par le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) auprès de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) au sujet d’un protocole dont la promotion était faite sur internet : "Proposition thérapeutique pour soigner la Covid-19 en phase précoce" et émanait d’une "Coordination santé libre" qui affirmait représenter 30 000 médecins. Ce protocole associait notamment de l’Ivermectine et de l’Azithromycine, parfois aussi du zinc, des vitamines, des antihistaminiques...

Par cette alerte, le Cnom souhaitait un avis sur la conformité de ce protocole aux données acquises de la science. En parallèle, l’ANSM a répondu négativement en mars 2021 à la demande d’élaboration d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) par des professionnels : l’ANSM soulignait la nécessité de mettre en œuvre de larges études cliniques randomisées, les données actuelles ne pouvant préjuger du rapport bénéfice/risque quant au schéma posologique de l’Ivermectine. A l’issue de divers échanges, le Cnom a fait savoir au médecin-conseil national de l’Assurance Maladie son intention de s’autosaisir à l’encontre de plusieurs médecins qui appliqueraient ledit protocole.

L’attention du service du contrôle médical a alors été attirée sur l’activité de 3 médecins de BFC effectuant de nombreuses prescriptions associant entre autres Ivermectine et Azithromycine. Des relations étroites avec des infections au Covid-19 ont pu en outre être établies : tests Covid liés, traitement et posologies hors des indications d’autorisation de mise sur le marché (AMM), prescriptions concomitantes de zinc, de vitamine D.

Subsidiairement, les professionnels ciblés négligeaient apparemment les obligations réglementaires imposant à tout médecin d’indiquer sur les ordonnances relatives à des prescriptions clairement hors AMM le caractère non remboursable de celles-ci.

En application de la circulaire CIR-45/2019 et de l’article L.162-1-19 du code de la Sécurité sociale, le SCM a alors effectué des signalements aux Conseils départementaux de l’Ordre des médecins (CDOM)concernés pour les informer de l’ensemble de ces constats se rapportant à une pratique contraire à la déontologie médicale et potentiellement dangereuse. Les CDOM se sont en conséquence approprié les griefs présentés et, si un CDOM a classé sans suite le dossier après entretien avec le praticien, les deux autres ont décidé de traduire les praticiens devant la chambre disciplinaire de première instance pour manquement à la déontologie.

L’année 2022 a été une année d’accélération de la préparation à la data visualisation, aussi bien au niveau national que local.

L’objectif de la MIA (mission innovations, analyses) est d’assurer des rendus sous cette forme aussi rapidement que l’environnement informatique le permettra (logiciels, serveurs, protection des données). Cela prendra corps sûrement en fin d’année 2023 ou en début d’année 2024 avec la mise en place par la Cnam de solutions directement accessibles sans export de données vers des tiers. La MIA de BFC est force de proposition en la matière et s’implique dans ce changement.

L’un des principaux bénéfices sera, pour des travaux périodiques, d’obtenir des résultats graphiques et manipulables par simple mise à jour des données en amont de la sortie visuelle.

Un tableau de bord permet de suivre l’exécution des travaux demandés à la MIA (requêtes ponctuelles, requêtes périodiques, données préparatoires à des changements organisationnels). Il permet également de récapituler en fin d’année ce qui a été fait.

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