Garantir le juste soin au juste coût

Promouvoir la complémentarité des acteurs

Une étude a été réalisée en juin 2022 dans 3 échelons locaux (Doubs, Haute-Saône et Territoire de Belfort) afin d’étudier la concordance des avis sur les affections de longue durée (ALD) proposés par les infirmiers(ères) du service médical (ISM) avec la décision finale du médecin-conseil et de mesurer ainsi les gages de qualité sur les avis des ISM pour légitimer leurs avis et libérer du temps médical pour le médecin-conseil.

Cette analyse prospective a porté sur un échantillon représentatif de 239 dossiers d’ALD liste, 142 dossiers d’ALD hors liste, 41 dossiers de suivi post-ALD et 46 dossiers d’ALD pour les soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à 6 mois (article L324-1 du code de la Sécurité sociale).

Globalement, le taux de concordance des avis sur les ALD entre les ISM et les médecins-conseils s’élève à 91,2 % pour les ALD liste, 90,8 % pour les ALD hors liste et 97,8 % pour les ALD non exonérantes (article L324-1 soins).

Cette étude fera l’objet d’une publication dans la revue de l’Assurance Maladie et d’une communication lors du congrès de l’Union Européenne de Médecine d’Assurance et de Sécurité Sociale (UEMASS) en septembre 2023.

Prévenir la désinsertion professionnelle (PDP)

En 2022, 3 651 situations concernant des assurés pour lesquels une difficulté au retour à l’emploi a été identifiée pendant leur arrêt de travail ont été signalées au service social de la Carsat.

Les conseillers service de l’Assurance Maladie (Csam) sont en première ligne pour la détection de ces situations mais la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) est une préoccupation majeure pour tous les métiers du service médical.

L’implication du service médical se traduit par sa participation à des actions en lien avec les différents partenaires de la PDP (service social de la Carsat, CPAM, Cap emploi, association de gestion du fonds pour l'insertion des personnes handicapées, services de santé au travail…) à destination des publics concernés (assurés, employeurs, médecins traitants).

Ainsi, par exemple, un médecin-conseil à l’ELSM de la Haute-Saône a participé à l’enregistrement d’un podcast diffusé par la Carsat sur le thème du maintien en emploi dans une série nommée « Ils assurent » ainsi qu’à un webinaire intitulé « Médecins de soins, médecins-conseils, médecins du travail, mieux se connaître pour mieux coopérer dans la prise en charge d’un patient durant son arrêt maladie ».

Des Csam sont également intervenues dans des réunions et séminaires à destination des employeurs et médecins du travail.

Contribuer à l’expertise du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP)

En 2022, 1 346 dossiers ont été traités par le CRRMP.Le nombre de séances réalisées sur l’année 2022 s’élève à 56 permettant de rendre tous les avis dans le délai réglementaire.

• Les dossiers en alinéa 6 (« tableau ») restent les plus importants : 1 053 dossiers, dont 374 avis favorables à la reconnaissance de la maladie professionnelle et 679 défavorables. Les troubles musculo–squelettiques (TMS) des membres supérieurs (tableau 57 A) représentent 795 dossiers sur 1 053, soit 70 % des dossiers traités dans le cadre des tableaux.
• Les dossiers en alinéa 7 (« hors tableau ») sont au nombre de 293, dont 54 avis favorables à la reconnaissance de la maladie professionnelle et 239 défavorables.On peut noter une augmentation significative des dossiers hors tableaux, notamment pour les pathologies relevant des risques psychosociaux (138 sur 293, soit 47 % des dossiers hors tableaux). La gestion de ces dossiers pour le personnel de l’institution est « délocalisée » par le biais d’une convention compte tenu de leur sensibilité : les dossiers d’une région sont orientés vers un autre CRRMP.

Gérer le précontentieux médical

La parution du décret n° 2022-354 du 16 mars 2022, permettant au comité d’avoir recours à des médecins retraités et instaurant également la possibilité d’une entraide entre CRRMP sur décision du directeur général de la Cnam, permet d’envisager pour 2023 une mobilisation nationale en faveur du CRRMP BFC afin de résorber l’important stock de dossiers résultant d’une sollicitation des tribunaux judiciaires de toute la France.

En date du 01/01/2022, l’article L141-1 du code de la Sécurité sociale est abrogé et les contestations relevant antérieurement de cette voie de recours deviennent de la compétence de la commission médicale de recours amiable (CMRA). Cette nouvelle compétence entraîne une forte augmentation du nombre de recours pris en charge par la CMRA (3 049 recours reçus en 2022 contre un total de 1 253 recours reçus en 2021).

L’outil national de gestion des contentieux (ONGC) a été progressivement déployé dans tous les départements en 2022, permettant à terme un suivi et une analyse fines des types de recours, nature des décisions et délais de traitement.

La dématérialisation de la procédure s’est poursuivie (numérisation des documents, séances en visioconférence). En 57 séances, 892 dossiers ont été examinés. Ces séances ont mobilisé 3 médecins-conseils et 4 experts auprès des tribunaux.