ACCOMPAGNER LES ÉVOLUTIONS DU SYSTÈME DE SANTÉ
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Le service médical, et plus largement l’Assurance Maladie, accompagne le déploiement des dispositifs, inscrits dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, qui participent à l’évolution des organisations et des pratiques des professionnels de santé.
En favorisant la diffusion de l’exercice pluriprofessionnel, la qualité et la pertinence des soins, nos actions contribuent à l’amélioration de la prise en charge des patients, tout en garantissant la soutenabilité de notre système de protection sociale solidaire. Retour sur les projets phares et évolutions majeures de l’année.
dossier
Soutenir le développement des structures pluriprofesionnelles
Les CPTS et MSP regroupent les professionnels d’un même territoire qui souhaitent s’organiser, à leur initiative,autour d’un projet de santé pour répondre à des problématiques communes.
Pendant le premier confinement, des consignes ont été données aux équipes concernant :
• Le traitement des nouvelles demandes d’adhésions à l’ACI par les MSP
• La possibilité, à titre exceptionnel, de mener l’instruction directement au siège de l’ARS en cas de difficulté d’examen au niveau local.
Retour sur la réunion ROC de juin 2020
“- Bilan global de la période de confinement :
• dynamique importante de prise en charge par les CPTS de la crise sanitaire, avec de nombreuses initiatives de terrain ;
• période marquée par une prise de conscience certaine des acteurs de la santé vers l’exercice de demain
- Importance des parcours de soins, dans un contexte où nombre de patients chroniques n’ont pas été pris en charge durant la période de confinement.
- Orientations de la LR DDO 64/2020 et du Ségur de la santé :
• du côté des acteurs professionnels : la période de crise a permis de développer des dynamiques locales et donner une concrétisation aux CPTS. Il conviendra d’accompagner les acteurs de terrain qui ont impulsé ces dynamiques pour éventuellement porter des projets d’exercice coordonné
• du côté de l’Assurance Maladie : difficulté à reprendre l’accompagnement des CPTS dans un contexte de ressources contraintes (la LR-DDO-64/2020 a été diffusée avant le déploiement du contact tracing). Cette activité a néanmoins été maintenue , avec implication des ROC médicaux et médecins chefs en partenariat avec les ROC administratifs.
Le séminaire régional CPTS du 30/09 a été l’occasion mettre l’accent sur la nécessaire valorisation du regard médical sur les projets de santé. Les parcours de soins « Insuffisance cardiaque » et « Ostéoporose fracturaire » ont été présentés. Une réunion des ROC médicaux de la région a été organisée par le service AOS le 08/12 sur le thème des protocoles pluri professionnels en MSP afin de partager les expériences et d’harmoniser les pratiques d’accompagnement sur un sujet décrit comme difficile par les acteurs de terrain.
L’essentiel en chiffres
Malgré des difficultés majeures, les objectifs ont été atteints ou quasiment atteints, démontrant le dynamisme créé autour de l’exercice coordonné :
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Le service médical AURA poursuit sa forte implication dans la pertinence des parcours de soins, plus particulièrement le chantier STSS sur les parcours insuffisance cardiaque et ostéoporose fracturaire au travers de l’expérimentation menée avec trois CPTS volontaires. Celles-ci ont été accompagnées dans leurs projets malgré la crise sanitaire.
Une FMC insuffisance cardiaque et ostéoporose à destination des médecins conseils a pu être organisée avant le confinement, en lien avec des médecins hospitalo-universitaires impliqués dans ces projets. En juillet 2020, la DRSM a été missionnée par le médecin-conseil national pour copiloter un groupe de travail sur le déploiement national du parcours insuffisance cardiaque et prendre en charge la réalisation de profils très médicalisés, dans la perspective d’un déploiement en 2021.
Forte de son expérience sur la thématique de ce parcours en CPTS , la DRSM est depuis lors très investie dans ces travaux nationaux. Les proposions d’actions multi acteurs établies en 2020 seront reprises pour l’avancée des travaux en 2021 en aval du séminaire de rénovation de nos actions de gestion du risque.
Par ailleurs la DRSM contribue de façon déterminante aux travaux de l’IRAPS et à la rédaction du PAPRAPS qui a été publié le 21/12/2020 et qui fait l’objet de travaux complémentaires en 2021. Les thématiques de l’analyse des recours aux soins, de la chirurgie ambulatoire et des deux parcours expérimentés est portée plus particulièrement par la DRSM.
Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins
Concernant les CAQES, l’exploitation des rapports d’auto évaluation a pu faire l’objet d’une adaptation du calendrier. Le maintien des accompagnements en période de crise sanitaire s’est réalisé au moyen d’échanges téléphoniques avec les correspondants CAQES des établissements à enjeu.
Une stratégie allégée a été étudiée par le groupe régional CAQES, portant notamment sur l’adaptation du calendrier et des indicateurs. En raison de la mobilisation des effectifs sur le tracing et du manque de disponibilité des acteurs hospitaliers, la campagne annuelle habituelle a été adaptée, avec graduation des accompagnements.
Le service médical a participé à la sélection des 19 établissements volontaires pour expérimenter des indicateurs nationaux du futur CAQES 2022 (IPP , examens pré-anesthésiques, perfusion, transport) et préparer leur accompagnement. La pertinence des appendicectomies avait fait l’objet d’un travail avec 15 établissements, formalisé au travers de la signature d’un avenant au CAQES. Ces structures ont été contactées pour une présentation de la synthèse réalisée par la DRSM et pour un échange sur la thématique, conformément à nos engagements.
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L'année 2020 a été celle de la fusion des deux services LCF Auvergne et Rhône-Alpes après une préparation au cours de l'année 2019. L'équipe lyonnaise a, par ailleurs, été impactée par un déménagement peu de temps avant le confinement. La direction régionale a en effet souhaité transférer le service régional LCF du site d'Aubigny dans le bâtiment hérbergeant l'ULAF 69 sur le site de Foch. L'activité LCF s'est organisée autour de la création du service régional et d'autres projets structurants et, tout comme la production, elle a été fortement impactée par les conséquences de la crise sanitaire.
Réorganisation de la Lutte contre la fraude
Les circuits et interfaces
Suite à la décision de la directrice régionale de repositionner les médecins-conseils chefs des échelons au centre de la décision partagée avec les directeurs de CPAM pour l'activité LCF, il a été nécessaire de redéfinir les circuits entre les acteurs locaux (ELSM et CPAM) et régionaux (DCGDR et service régional LCF).
Par exemple :
• désignation des chefs de projet après un dialogue entre le pilote du processus régional et le médecin-conseil chef de service de l'échelon concerné,
• validation des rapports d'investigation et des diagnostics médicaux administratifs par le pilote du processus régional,
• mise en commun et décision partagée des suites contentieuses entre directeur de CPAM et médecin-conseil chef de service de l'échelon dans une instance spécifique,…
Les procédures
Une refonte et une mise à jour des procédures communes pour les domaines des analyses individuelles d'activité dans leur partie investigation, des signalements envers les offreurs de soins et du contrôle externe de la tarification à l'activité ont été menées. Ces procédures, adaptées à la nouvelle région, sont le résultat de groupes de travail qui se sont réunis tout au long de l'année 2020, avec l'appui de deux cadres coordonnateurs avant leur mise en ligne courant 2021.
L 'animation du réseau
Quatre réunions de présentation de cette nouvelle organisation ont été réalisées dans les sites de Lyon, Grenoble, Annecy et Clermont en janvier et février 2020. La collaboration avec les autres missions a débuté par une réunion commune avec la mission pharmacie le 17 septembre.
Le référentiel national de processus
La mise en place du RNP LCF avait été initiée par une présentation en Comité Régional Fraudes le 18 février mais elle a été retardée par la crise sanitaire avec une réunion opérationnelle ELSM/CPAM/DRSM/DCGDR le 3 décembre 2020. Le bilan d'appropriation régional du RNP pour le service médical a été adressé à la CNAM le 21 décembre 2020. Un premier plan d'actions a été élaboré avec une planification des mesures restantes à mettre en œuvre.
Les outils de ciblage
La DRSM Aura a participé au projet de ciblage national T2A (DATAM et visuT2A) avec une prise en charge de la partie relative aux tests de ciblage et aux fiches d'aide à la décision grâce à l'expertise du docteur Philippe De MEY et du service DRIMS. Par ailleurs, un groupe de travail a été mis en place afin de bâtir un outil de ciblage régional Aura intégré "AOS/LCF" pour le contrôle des pharmacies qui devrait être opérationnel au premier semestre 2021. Le ciblage dentaire a été harmonisé sur la région Aura à partir du ciblage antérieur Auvergne et des outils nationaux (CIPROST et ADEN).
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