L’exercice coordonné se développe
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- Amélioration du système de santé
Dans le cadre de son rôle d’assureur en santé, la CPAM participe activement à la gestion du système de santé et en recherche l’amélioration.
Elle accompagne ainsi les professionnels de santé dans la recherche d’une meilleure efficience et elle s’assure toujours de payer le juste coût des soins afin de préserver le système.
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L’exercice coordonné se développe
Les maisons de santé pluri professionnelles (MSP) et communautés professionnelles territoriales de santé en augmentation. Elle accompagne ainsi les professionnels de santé dans la recherche d’une meilleure efficience et elle s’assure toujours de payer le juste coût des soins afin de préserver le système.
En 2021, le département de la Vienne compte 24 Maisons de santé pluri-professionnelles labellisées par l’ARS. 19 MSP avaient signé un accord conventionnel interprofessionnel (ACI) avec la CPAM.
De leur côté les projets de Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont continué de progresser.
En 2021, on comptait 5 projets de CPTS à des stades de maturation différents :
- La CPTS de Châtellerault, première CPTS de la Vienne à avoir signé l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) avec la CPAM ;
- La CPTS Pictave Santé avec son projet de santé validé ;
- La CPTS de la Vallée du Clain au stade de la lettre d’intention validée ;
- Enfin, deux projets sont en émergence à l’Ouest et au Sud du département.
Pour mémoire, les CPTS ont pour objectif de réunir, à leur initiative, les professionnels de santé, les acteurs des secteurs médico-sociaux et sociaux d’un territoire autour d’un projet de santé commun répondant aux problématiques de santé de la population de ce même territoire. Les CPTS ont été initiées en 2016 par la loi de modernisation du système de santé.
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Alors que les différents services des établissements ont été fortement impactés par la crise sanitaire, la Caisse d’Assurance Maladie de la Vienne s’est efforcée, dès que possible, de relancer et d’adapter l’activité afin de répondre aux besoins d’accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés (dispositif PRADO). Les visites en chambre étant interdites, les Conseillers Assurance Maladie ont dû adapter leur activité en réalisant des accompagnements à distance auprès des patients hospitalisés.
Au cours de l’année 2021, 483 accompagnements ont été réalisés malgré la charge de travail des équipes médicales hospitalières et la déprogrammation ou le report de certaines interventions.
301 pour insuffisance cardiaque, 110 en chirurgie, 13 pour BPCO et 16 pour des personnes agées.
Durant cette pandémie, les équipes hospitalières ont pu s’appuyer sur l’outil « Via Trajectoire » pour transmettre de façon dématérialisée les grilles d’éligibilité, tout en assurant la sécurisation des échanges avec les conseillers de la caisse.
Cependant, le déploiement de certains nouveaux dispositifs tels que PRADO AVC et PRADO personnes âgées a fortement été compromis du fait de l’indisponibilité et de la charge de travail des équipes hospitalières.
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Le contrôle pour fiabiliser les paiements
Afin d’assurer la maîtrise des risques financiers, un plan de contrôle socle de l’agent comptable est mis en œuvre chaque année par les services du Directeur Comptable et Financier. L‘objectif est de garantir la fiabilité des paiements réalisés auprès des assurés, professionnels santé, établissements et employeurs.
Service Contrôle
Graphique représentant les chiffres-clés du service Contrôle pour l’année 2021
60 540 dossiers contrôlés.
Un impact financier de 1 100 000 euros dont 313 000 euros de préjudice évité.
L’Aide Médical Etat représente 13 % du total, les Prestations en Nature 51 %, les Indemnités Journalières 21 % et 15 % composés d’autres prestations.
La lutte contre la fraude
Malgré le contexte de crise sanitaire, les activités de lutte contre la fraude se sont poursuivies en 2021.
65 dossiers de fraudes, fautes ou abus ont été instruits en 2021 par le service Lutte contre la Fraude.
576 489 euros de préjudice subi ont été détectés et notifiés dans le cadre des contrôles effectués dont 89 % concernant les professionnels de santé (92 %) et les établissements (8 %).
139 986 euros de préjudice évité ont été détectés et stoppés dans le cadre de ces mêmes contrôles.
90 % des dossiers ont donné lieu à une suite contentieuse dont 19 avertissements, 12 pénalités financières et 5 dépôts de plainte.
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