Rapport d’activité 2022 de la CPAM de la Somme : Maîtriser et innover

L’assurance maladie engagée, depuis plusieurs années dans une dynamique en matière de dématérialisation, est, aujourd’hui, un acteur incontournable de la feuille de route du Ségur du numérique en santé.

Son objectif : placer le numérique au service du parcours de santé des usagers et des professionnels de santé qui les prennent en charge.

L’année 2022 qui s’inscrit dans la continuité de la mise en œuvre de la feuille de route « accélérer le virage du numérique » a été marquée par la généralisation du nouveau service MES (Mon espace santé) à l’ensemble du territoire national et marque un véritable tournant dans l’évolution du métier de DNS (délégué numérique en santé).

Mon espace santé est le nouveau carnet de santé numérique de tous les citoyens français. Il permet de déposer et stocker l’ensemble des documents de santé et de les partager facilement avec l’ensemble des professionnels de santé qui interviennent dans leur parcours de soins.

Ses atouts : être en perpétuelle évolution et faire de l’usager un acteur de son parcours de soins.

Accessible à tous les Samariens depuis octobre 2021, la CPAM de la Somme faisant partie des caisses pilotes, Mon espace santé se généralise au cours de l’année 2022.

Pour lui donner de la visibilité, la Cnam entame une campagne de communication grand public de grande envergure d’abord orientée sur l’arrivée de Mon espace santé puis sur les usages.

Localement, des webinaires sont organisés pour embarquer les équipes de la CPAM afin que chacun se fasse le relais de Mon espace santé en interne et auprès de leur entourage (152 collègues mobilisés sur 3 webinaires).

Mon espace santé est également présenté dans le cadre de CME (commissions médicales d’établissement) et près de professionnels en établissement en collaboration avec l’ARS (agence régionale de santé) et le GRADeS (groupement régional d’appui au déploiement de la e-santé).

Quant au DNS (délégué numérique en santé), il revêt sa casquette « marketing » et devient l’acteur de terrain indispensable au déploiement de la feuille de route du numérique en santé.

Cela se traduit par la présentation, aux professionnels de santé libéraux, des nouveaux services numériques à travers la mise à jour de leur logiciel métier (financée dans le cadre du Ségur).

Plusieurs campagnes Ségur ont été menées, sur le terrain. L’ objectif : présenter aux professionnels de santé libéraux, les nouveaux services numériques de demain qui leur permettront de faire progresser leurs pratiques, de mieux se coordonner entre acteurs de santé de ville et avec les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux pour, in fine, assurer une prise en charge optimale de leurs patients.

La plus marquante est la campagne Ségur menée près des médecins généralistes de février 2022 à novembre 2022. Le département de la Somme compte près de 550 médecins généralistes.

Cette campagne consiste à promouvoir Mon espace santé, le DMP (dossier médical partagé), la messagerie sécurisée de santé, l’ordonnance numérique, l’identifiant national de santé, Prosanteconnect, etc., autant de services et référentiels socles du numérique en santé, permettant la transmission fluide et sécurisée des données de santé.

Une course contre la montre commence : 75 % des médecins généralistes doivent être visités avant le 15 septembre 2022, date de fin de campagne pour le calcul de l’indicateur CPG (contrat pluriannuel de gestion).

La prise de rendez-vous n’est pas aisée mais les visites s’enchaînent à un rythme effréné même au-delà de l’échéance. Une série d’appels sortant finalisera la campagne Ségur pour s’assurer que tous les médecins généralistes ont bien procédé à la commande du logiciel Ségur avant le 30 novembre 2022.

Le bilan de cette campagne est positif. Les professionnels de santé voient majoritairement de réels atouts dans ces nouveaux usages numériques. Toutefois, leurs attentes sont fortes face à une campagne SEGUR qui promet sécurité, transparence, facilité, fluidité, dans l’utilisation des nouveaux services numériques et qui promet d’embarquer l’ensemble de l’éco-système (usagers, professionnels de santé libéraux, établissements sanitaires, sociaux et médicaux-sociaux et industriels).

Nous savons que l’année à venir est déterminante puisque l’installation des versions Ségur des logiciels métier des professionnels de santé commence à s’opérer et on l’espère, les usages, à décoller. Mais en novembre 2022, une nouvelle négociation conventionnelle s’engage.

Nombre de profils ouverts Mon espace santé

Depuis Août 2022, tous les usagers affiliés à un régime d’assurance maladie quel qu’il soit, bénéficient, sauf opposition de leur part, d’un espace santé numérique communément appelé Mon espace santé.

La CPAM de la Somme a pu expérimenter ce nouveau service public en qualité de caisse pilote. Ainsi, depuis octobre 2021, tous les Samariens bénéficient du nouveau carnet de santé numérique.

Quelques données chiffrées (Cnam : données nationales au 23 janvier 2023)

65,7 millions Mon espace santé ont ouverts (créés automatiquement ou par l’usager). Le statut « ouvert » permet le dépôt de documents par les professionnels de santé ;
1,29 millions Mon espace santé opposés ou fermés ;
7,8 millions de profils Mon espace santé activés.

Nombre de rendez-vous réalisés par les délégués numériques en santé : 615 rendez-vous

Plusieurs campagnes nationales ont été menées dans le cadre du SEGUR du numérique en santé en 2022 :

campagne Ségur « médecins généralistes » : 401 visites réalisées ;
campagne Ségur « radiologues » : 10 visites réalisées (31 radiologues répartis sur 10 structures).

Nombre de visites hors Ségur et par motifs principaux de visite

dans le cadre de l’équipement des PS et installation des PS (informatisation, installation ou promotion de la messagerie sécurisée de santé, Amelipro, Flux Sesam vitale, Scor, etc.) :
- 148 visites réalisées ;
- 9 télé-assistances ;
dans le cadre de la promotion et l’accompagnement à l’usage des « télé-services » :
- 34 visites réalisées ;
- 4 télé-assistances ;
suivi des paiements (aide à l’exploitation des rejets, retours Noemie) :
- 9 visites.

L’offre de soins coordonnée se traduit sous différentes formes d’organisations coordonnées susceptibles de proposer une prise en charge adaptée aux besoins des patients :

un niveau de coordination à l’échelle d’un territoire où les professionnels de santé s’organisent pour apporter une réponse collective aux besoins de santé dans une approche populationnelle. Ce niveau de coordination correspond aux missions confiées aux CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) ;
un niveau de coordination organisé à l’échelle d’une patientèle où une organisation pluri professionnelle apporte une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients. Il correspond à la coordination organisée au niveau des MSP (maisons de santé pluri-professionnelles) ou ESP (équipe de soins primaires).

Concernant le déploiement des CPTS, à fin décembre 2022, la CPTS du territoire Grand Amiens est la seule du département ayant contractualisé l’accord conventionnel interprofessionnel définissant notamment les indicateurs et objectifs des missions.

Quatre autres projets sont en cours de construction à différents stades de maturité dont deux, la CPTS Santerre et Nord Picardie, formaliseront en 2023 leurs adhésions à l’ACI (accord conventionnel interprofessionnel).

Ces cinq CPTS couvrent 60 % de la population samarienne.

Enfin, deux autres projets en phase d’émergence seront accompagnés pour mener à bien toutes les étapes du processus en commençant par la lettre d’intention jusqu’à la co-construction et la signature de l’ACI après validation du projet de santé. Ces projets se situent sur les territoires du Ponthieu et de la Communauté de Communes Somme Sud-Ouest.

La CPTS Grand Amiens qui s’est très impliquée pendant la crise sanitaire sur la gestion d’un centre de vaccinations a été confrontée à des difficultés internes dans la gouvernance. Ces tensions n’ont pas permis à la CPTS de démarrer sereinement les missions socles prévues dans le cadre du conventionnement.

Aussi, lors d’une assemblée extraordinaire en décembre, le bureau a démissionné et une nouvelle équipe s’est constituée avec l’engagement de porter les missions notamment celle en faveur de l’accès aux soins et de fédérer les professionnels de santé du territoire.

Concernant les MSP, la dynamique se poursuit sur le département de la Somme avec deux nouvelles MSP reconnues par l’ARS portant le total à 37 MSP. 28 de ces MSP ont signé l’accord conventionnel interprofessionnel soit sept de plus par rapport à l’année précédente.

Par ailleurs, quatre autres MSP sont accompagnées dans l’écriture de leur projet de santé.

En décembre 2022, les nouvelles mesures de l’avenant un ACI MSP sont entrées en vigueur. Cet accord permet de revaloriser quelques indicateurs notamment la fonction de coordination et en propose de nouveaux tels que la démarche qualité, l’implication des usagers.

Dans le cadre de la généralisation du dispositif « Mission : retrouve ton cap » visant à accompagner les enfants de 3 à 12 ans en surpoids ou à risque de le devenir, une MSP est référencée pour déployer cette action.

Enfin, deux projets de constitution en équipe de soins primaires font l’objet d’un accompagnement ce qui portera après reconnaissance par l’ARS à trois, le nombre de structures ESP dans le département.

Les chiffres clés

CPTS : 5 dont 1 ACI soit 60 % de la population couverte ;
MSP : 37 MSP reconnues dont 28 signataires de l’ACI ;
ESP : 1.

Les objectifs de la territorialisation des actions sont déclinés nationalement. L’objectif est de modéliser l’organisation territoriale des actions de GDR (gestion du risque) en intégrant la transformation du système de santé et notamment l’exercice coordonné ainsi que la cohérence entre l’organisation du service médical et des acteurs GDR de la CPAM. Il s’agit de travailler par territoire en identifiant les spécificités et en intervenant à différents niveaux (assurés, professionnels de santé) avec l’ensemble des acteurs.

Au cours de l’année 2021, la CPAM de la Somme, caisse de référence sur le sujet, a testé une action territorialisée sur la thématique des bandes de compression Urgo K2.

L’année 2022 a fait l’objet d’un travail de déclinaison de la collaboration service administratif/service médical en faveur de l’identification des besoins spécifiques d’un territoire et de déclinaison d’actions. Un regard attentionné est également porté aux possibilités identifiées d’accompagner les projets d’exercice coordonné.

Un cahier des charges a été élaboré. Les services chargés des délégués d’Assurance Maladie et du médical ont décliné leur cartographie respective en tenant compte de l’opérationnalité. Le pôle études et statistiques a mis en place un outil permettant d’avoir une visibilité sur les données socio-économiques, de recours aux soins, de démographie médicale, etc. des différents territoires.

Le premier groupe a débuté en décembre. Il porte sur le secteur Est et est composé de délégués d’assurance maladie, du Roc, de la prévention, du service médical.

Des actions ont été proposées et sont en cours de mise en place dans le cadre de la santé mentale au sein du contrat de santé locale du PETR (pôle d’équilibre territorial et rural).

Des actions sont en cours d’étude sur la mobilité, la démographie et les arrêts maladie.

Les actions territorialisées nécessitent une bonne connaissance des acteurs locaux et des actions et doivent ne pas être déclinées de manière isolée ou redondante.

Cette nouvelle modalité de travail souhaite tenir compte des spécificités locales, des besoins du territoire, et ne pas décliner systématiquement les actions nationales en fonction du contexte. Il s’agit d’une réelle opportunité également de tenir compte des remontées terrain des professionnels et co-construire des actions.

Le développement des webinaires à l’attention des professionnels de santé s’inscrit dans la stratégie multicanale et la rénovation des outils de communication.

Cette modalité fait partie d’un ensemble permettant un accompagnement multi-cibles, multicanal, gradué et personnalisé (professionnels de santé, assurés, patients) avec un positionnement de service.

Notre volonté est de proposer des messages et des outils personnalisés correspondant aux besoins de chaque professionnel de santé accompagné.

L’information peut être adressée au professionnel de santé de façon ciblée (mail) ou globale (newsletter) ou encore être mise à sa disposition quand celui-ci consulte un site de l’assurance maladie : Ameli pro, Ameli.fr, etc.

Le webinaire peut être national, régional, ou local. Il est identifié comme un canal potentiel pour porter de façon collective des messages d’évolution de pratique, d’évolution conventionnelle, une thématique particulière,etc. Il permet de communiquer une information de manière réactive dans le temps ou venir en complément d’échanges individualisés. Il peut permettre un co-portage des messages de l’assurance maladie associé à des professionnels de santé qui interviennent auprès de leurs pairs.

“ En 2022, la CPAM de la Somme a réalisé :

- trois webinaires à l’attention des infirmiers libéraux en partenariat avec un représentant de l’Ordre. Les informations concernaient l’évolution conventionnelle, le BSI (bilan de soins infirmiers) et son déploiement, Mon espace santé, le protocole IK (indemnités kilométriques) agglomération ;

- trois webinaires à l’attention des orthophonistes. Action construite suite à un partage en commission paritaire locale : présentation des avenants 18 et 19, double prise en charge, Mon espace santé. Plus d’un tiers des professionnels ont participé à ces webinaires ;

- un webinaire sur l’avenant 9 médecins co-animé par les CPAM de la Somme, l’Aisne et l’Oise. Ce webinaire a été proposé en avant -première (à la demande de la Cnam) et en complément des rendez- vous individualisés proposés par les délégués d’Assurance Maladie. Ce webinaire a regroupé plus de 150 médecins des Hauts-de-France. Les thématiques reprenaient l’avenant 9 : évolution de la nomenclature, télémédecine, service d’accès aux soins ;

- deux webinaires pharmaciens portant sur la nouvelle convention pharmaciens. Ces webinaires ont été proposés en complément des rendez- vous individualisés délégués d’assurance maladie notamment pour les professionnels dont les dates de rendez- vous proposées sur 3 mois ne convenaient pas. Certains professionnels se sont saisis de l’opportunité de bénéficier des deux types d’accompagnement.

À noter que certaines réunions collectives se voient proposer les deux modalités pour faciliter la participation des professionnels de santé.

L’année 2022 a été fortement impactée, versant Contrôle des Prestations par une évolution dans les dispositifs de contrôle : une nouvelle démarche d’accompagnement à destination des professionnels de santé ainsi qu’un renforcement des contrôles visant à s’assurer de la qualité de la liquidation des prestations en nature au travers de la rénovation de l’IFPN.

L'accompagnement des professionnels de santé : le déploiement de la MD24

En 2022, une démarche d’accompagnement des professionnels de santé a été mise en œuvre. Celle-ci se traduit, notamment, par l’organisation d’un rendez-vous personnalisé d’installation ainsi que d’un contrôle pédagogique réalisé à l’issue de 3 mois d’activité. Dans un premier temps, sont concernés les infirmiers libéraux primo-installés entre le 1^erseptembre 2021 et le 31 août 2022. En quelques chiffres :

50 infirmiers primo-installés sur le département ;
100 % ont été reçus en rendez-vous d’installation par le service RPS (relation professionnels de santé) ;
100 % ont fait l’objet d’un contrôle initial après 3 mois d’installation minimum :
- 527 factures contrôlées pour un montant total facturé de 113 915,06 € ;
- 317 factures en anomalie avec incidence financière soit un taux d’anomalie de 21 % ;
- 42 % (soit 21 infirmiers) présentaient un taux d’anomalie supérieur à 25 % et ont fait l’objet d’une notification d’indu pour un montant total de 8 379,11 € (7,35 % du montant facturé contrôlé).

Cette démarche pédagogique associe de nombreux services : pôle études et statistiques, relation professionnels de santé et délégué assurance maladie, pôle frais de santé, contrôle des prestations et lutte contre la fraude. Ainsi, un comité de pilotage et des réunions opérationnelles transverses sont organisées régulièrement afin de suivre le bon déroulé des opérations. Au cours de l’année 2022, quatre copil et deux réunions opérationnelles ont eu lieu.

Par ailleurs, le dispositif a vocation à s’étendre aux masseurs-kinésithérapeutes en 2023.

La rénovation de l’indicateur de fiabilité des prestations en nature : l’IFPN

En 2022, la refonte de l’indicateur de fiabilité des prestations nature a fortement impacté l’organisation du service contrôle. En effet, outre la très forte évolution de l’échantillon national de contrôle passant de 1 600 à 48 000 dossiers (multiplié par 30), la nouvelle organisation met à contribution l’ensemble des organismes du réseau au travers de la réalisation de contrôles et de supervisions croisés des dossiers.

À compter de juin 2022, les contrôles et supervisions mis en œuvre pour la CPAM de la Somme concernent :

3 trimestres : du 01/01/2022 au 30/09/2022 ;
15 catégories de professionnels de santé ;
354 factures contrôlées pour les caisses de : Roubaix-Tourcoing, côte d'Opale, Gard ;
300 factures supervisées pour les caisses de : Vendée, Maine-et-Loire, Calvados ;
1 079 heures de travail mobilisées réparties sur cinq gestionnaires maîtrise des risques.

Les 245 dossiers de la CPAM de la Somme ont, quant à eux, été contrôlés par les CPAM de Côte d’Or ainsi que l’Aisne pour la catégorie taxis et supervisés par la CPAM de Charente-Maritime.

La détection des dossiers émanent à la fois de signalements internes mais également de partenariats de plus en plus étendus, nous permettant d’échanger nos informations et nos constats (Caf, pôle emploi, préfecture, police ou gendarmerie, ARS, etc.)

Les dossiers assurés concernent essentiellement des cumuls IJ/activité mais aussi des dossiers visant à dissimuler des ressources pour obtenir une prestation sociale, type C2S et Puma.

Le nombre de dossiers assurés est plus important en nombre de dossiers traités mais ce sont bien sûr les dossiers des professionnels de santé qui sont les plus porteurs en termes de préjudice.

Nature du dossier	Nombre de dossiers	Montant moyen
Dossiers assurés	31	1 642,50 €
Dossiers établissements	27	25 453 €
Dossiers professionnels de santé	18	55 191 €

L’année 2022 a vu de nouvelles pistes d’actions émerger

Les échanges de modes opératoires, ciblages et pistes d’actions se sont également renforcés en région, entre CPAM, grâce à des échanges nombreux et coordonnés. En effet, les référents fraudes de la région se réunissent régulièrement sous le pilotage de la DCGDR (direction de la coordination de la gestion du risque), en lien avec la DRSM (direction régionale du service médical) et la CPAM de la Somme, ce qui permet d’échanger sur nos bonnes pratiques et nos points de vigilance, de déterminer des pistes d’actions communes de plus en plus fréquentes.

À titre d’exemple, deux pistes de travail ont été décidées en région pour 2022-2023 pour travailler de manière coordonnée avec une synergie importante médico-administrative : les pharmacies d’une part, les praticiens temps plein hospitaliers d’autre part.

Au niveau régional, le suivi des contrôles liés à la covid-19 ont été également très présents.

Sur un plan national, à noter la mise en place active de task force pilotées par la Cnam notamment sur la facturation des centres de santé ou des sociétés d’audioprothèse. Ces task force ont permis de mutualiser les modes opératoires, les modalités de calcul du préjudice et de sanctions et de recueillir l’expertise de partenaires centraux type OCLTI (office central de lutte contre le travail illégal).

Ces différentes actions ont conduit à une évolution du profil des publics investigués pour la CPAM de la Somme, comprenant dorénavant des centres de santé, des fournisseurs, des médecins généralistes et spécialistes, hospitaliers ou non, et des pharmaciens.

Ces actions laissent présager une année 2023 encore plus riche, notamment au vu des ambitions et des objectifs réaffirmés par la Cnam.

Chiffres clés : préjudices financiers liés aux fraudes

préjudice subi : 1 731 574,50 € pour 76 dossiers  ;
préjudice évité : 490 586,55 € pour 56 dossiers ;
suites contentieuses : 85,7 % des dossiers ont été suivis d’une suite contentieuse.

Le service juridique de la CPAM de la Somme travaille en étroite collaboration avec la Cnam sur deux missions nationales : le contentieux et l’aide médicale d’État.

Aussi, la Cnam a confié à la CPAM de la Somme, la rédaction de référentiels sur le contentieux de la Sécurité sociale à savoir :

La commission de recours amiable ;
La commission médicale de recours amiable ;
La commission de recours amiable de l’IRPSTI (instance régionale de la protection sociale des travailleurs indépendants) ;
Le contentieux juridictionnel.

Ces référentiels reprendront l’ensemble des dispositions légales applicables aux procédures contentieuses, à la composition des instances et doivent conduire à se doter d’une interprétation commune des textes.

9 fiches thématiques concernant la CRA (commission de recours amiable) sont ainsi en phase de validation par la Cnam.

Les projets de fiches concernant les autres référentiels se poursuivent.

S’agissant de l’aide médicale d’État, la Cnam a souhaité renforcer et sécuriser la défense contentieuse. Elle a donc confié à la CPAM de la Somme, un bilan jurisprudentiel des contentieux AME (aide médicale d'État) sur les dernières années.

Pour répondre à cette attente, deux actions sont conduites :

construction d’un outil de suivi de la jurisprudence dans lequel ont été implémentées les décisions de justice communiquées par le réseau ou identifiées sur les moteurs de recherches juridiques. Ces travaux ont associé le Pôle études et statistiques et le service communication ;
un bilan des contentieux notamment portés devant le conseil d’État avant la modification intervenue avec la loi de modernisation de la justice du 21^ème siècle et un suivi de la jurisprudence rendue depuis la suppression des CDAS (centre départemental d'action sociale) et de la CCAS (centre communal d'action sociale).

Cela représente 251 décisions déjà analysées dont 129 décisions traduites sous forme de fiches de jurisprudence qui seront mises à disposition du réseau. Ces travaux se poursuivent pour 2023.

En outre, la CPAM de la Somme a contribué à la rédaction d’argumentaires concernant le Dipa (dispositif d'indemnisation de la perte d'activité), contentieux à fort enjeu.

Le risque professionnel :

La Cnam a confié à la CPAM de la Somme deux grandes missions :

la co-construction de stratégies contentieuses afin de répondre à des besoins des services juridiques ou des services métiers, au travers d’expérimentations incluant les services métiers et services juridiques. En 2022, il a été fait le choix de poursuivre l’expérimentation sur le retrait des décisions de la CPAM confrontées à un élément nouveau (105 dossiers concernés) ;
des études jurisprudentielles pour s’assurer que la doctrine nationale déclinée dans les consignes de travail des services risques professionnels est suivie par la jurisprudence.

Ces études conduisent à produire des recommandations soit d’évolution des directives nationales soit de stratégie de défense pouvant aller jusqu’à la rédaction d’argumentaires nationaux. Ainsi, l’analyse de 245 décisions de justice a permis de finaliser trois études portant sur la jurisprudence en matière de maladies professionnelles ou accident du travail (prise en charge des risques psychosociaux en accident du travail, maladies professionnelles consécutives à l’avis du comité de reconnaissance des maladies professionnelles, présomption d’imputabilité des arrêts de travail en AT/MP).

Des argumentaires ont également été rédigés :

sur les risques psychosociaux ;
sur la consultation du dossier en AT/MP (délai de consultation passive/active) ;
sur le délai de consultation en maladies professionnelles dans le cadre des dossiers CRRMP (comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles) ;
sur le retrait des décisions et leur opposabilité à l’employeur.

Nombre de procédures pré contentieuses et contentieuses :