Garantir l’accès aux droits et favoriser l’accès aux soins

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Accès aux droits et aux soins

La CPAM de Roubaix-Tourcoing protège la santé de près de 570 000 personnes.

En 2020, avec la crise sanitaire, elle a dû comme beaucoup d’autres s’adapter. D’abord pour poursuivre sa mission première : la prise en charge des frais de santé, et le versement des revenus de remplacement dans un contexte de hausse sans précédent des arrêts de travail. Mais aussi pour continuer à accompagner les plus fragiles, éviter les ruptures de droits et lutter contre le renoncement aux soins.

dossier

Un enjeu prioritaire : garantir le paiement des prestations dans le contexte de crise sanitaire

Dès mars 2020 et pendant toute l’année, la CPAM de Roubaix-Tourcoing s’est mobilisée et a adapté son organisation aux évolutions du contexte sanitaire. Juste avant le 1^er confinement, un Plan de Continuité d’Activité (PCA) a été activé, afin de prioriser certaines activités essentielles pour l’accès aux droits et aux soins des assurés.

Photo illustrant l'article. Elle représente des avis d'arrêt de travail étalés sur une table et une enveloppe confidentielle.

Parmi ces activités, le traitement des arrêts de travail a été placé en priorité 1 dès les premières semaines de confinement, face aux volumes sans précédent qui ont pu être enregistrés.
Aux arrêts « classiques » (maladie, maternité….) se sont ajoutés les arrêts dérogatoires mis en place pour gérer la crise :

les arrêts pour garde d’enfant (23 529 arrêts entre mars et décembre 2020) ;
les arrêts pour les personnes vulnérables (2 427 arrêts entre mars et décembre 2020) ;
les arrêts des professionnels de santé et auxiliaires médicaux (4 004 arrêts entre mars et décembre 2020) ;
les arrêts des personnes identifiées comme cas contact par la plateforme de Contact tracing, et sans possibilité de télétravailler (3 262 arrêts entre octobre et décembre 2020).

On enregistre ainsi une hausse globale des arrêts de travail (classiques et dérogatoires) de 29,9 % entre 2019 et 2020. Outre un volume conséquent, les arrêts dérogatoires ont entraîné des adaptations permanentes de la réglementation en matière d’indemnités journalières, ce qui a nécessité pour les équipes une mise à jour continue de leurs connaissances. Pour faire face à ce surcroît d’activité – qui a été particulièrement marqué au 1^er confinement mais qui est resté une réalité tout au long de l’année – un dispositif d’entraide interservices a été mis en place à la CPAM (voir le témoignage ci-dessous).

À noter par ailleurs que des mesures d’accompagnement ont été déployées auprès des entreprises de la circonscription, pour les aider dans la gestion des arrêts de travail dérogatoires de leurs salariés. Cet accompagnement, proposé par les Conseillers Informatique Services en appui de la Plateforme Téléphonique Employeurs, a d’abord été mené par téléphone. Puis des visios ont été organisées en fin d’année ; ce dispositif se poursuit en 2021.

Image illustrant la campagne de vaccination, avec le titre : Pendant l'épidémie, quels que soient vos problèmes de santé, faites-vous soigner.

Tandis que les arrêts de travail ont explosé, on observe a contrario un net recul du recours aux soins. Le constat est national et particulièrement marqué au 1^er confinement : les Français se sont moins soignés.
Le flux en matière de « frais de santé » – c’est-à-dire le nombre de factures reçues par la CPAM pour les remboursements de soins (consultations, médicaments, transports…) – a donc mécaniquement baissé puisqu’il y a eu moins de volumes sur les actes « courants ». Certaines professions de santé ont été particulièrement impactées par la baisse des consultations comme les chirurgiens-dentistes (-11 % de factures), les orthophonistes (- 9 %) ou les masseurs-kinésithérapeutes (- 9 %). C’est pour cela qu’un dispositif visant à compenser leur perte d’activité a été mis en place.

Pour autant, le montant global des dépenses est en hausse, impacté par les actes coûteux liés à la pandémie de Covid 19 (tests PCR, séjours en réanimation…). À titre d’exemple, les dépenses pour les actes de biologie sont en hausse de 73,48 % en 2020, en raison surtout des tests PCR. Pourtant, le volume de factures adressées par les laboratoires à la CPAM est en baisse de 12 % sur l’année, montrant bien que les actes courants « hors Covid » (ex : prises de sang) ont été moins nombreux.

La pandémie a toutefois eu un impact positif sur le développement d’une nouvelle pratique, tant auprès des assurés que des médecins : la téléconsultation. Cette alternative à la consultation physique a prouvé toute sa légitimité en 2020, particulièrement pendant les périodes de confinement. Des mesures ont été mises par faciliter cette pratique, comme le remboursement à 100 % des téléconsultations pendant toute l’année 2020. Le recours au dispositif a ainsi été multiplié par 370, passant de 465 téléconsultations en 2019 à 171 799 téléconsultations en 2020.

Témoignage

Maryse Castelain, manager stratégique Prestations Assurés et Employeurs

“Dès le début de la crise, nous avons réorganisé nos activités de manière à prioriser les prestations les plus sensibles, comme le paiement des arrêts de travail, souvent seule source de revenu pour les assurés concernés. Les collaborateurs de ces services ont donc été les premiers équipés pour télétravailler, dans l’attente d’avoir suffisamment de matériel d’accès à distance pour tous. Puis le télétravail s’est progressivement généralisé. Un dispositif d’entraide a été organisé, pour que les secteurs moins impactés ou ayant certaines activités stoppées du fait de la crise puissent prêter main forte à leurs collègues. Tout au long de l’année, c’est une vraie solidarité qui s’est mise en place, entre les services des Prestations mais aussi avec d’autres secteurs comme la Relation Client. Outre les arrêts de travail, les renforts ont par exemple concerné l’instruction des demandes de Complémentaire Santé Solidaire, ou encore le traitement des e-mails des assurés, en très forte hausse avec la fermeture des accueils. Grâce à cette entraide, à la mobilisation des équipes et à leur capacité d’adaptation, nous avons réussi à faire face. Nous pouvons être fiers du travail accompli.

Focus

Mission Accompagnement Santé : une démarche essentielle dans le contexte 2020 de baisse du recours aux soins

“La CPAM accompagne les personnes en situation de renoncement aux soins via une cellule dédiée : la Mission Accompagnement Santé (MAS). Des signalements sont réalisés par les équipes de la Caisse ou les partenaires ; les assurés sont accompagnés jusqu’à la réalisation effective des soins.
En 2020, le dispositif a dû s’adapter. Au 1^er confinement, la MAS s’est concentrée sur les personnes déjà suivies les plus fragiles (personnes âgées, isolées, handicapées ou ayant une faible autonomie). Ainsi, 250 assurés ont été contactés par téléphone pour vérifier si la situation de confinement n’avait pas aggravé leur situation initiale et les orienter dans leurs démarches si nécessaire.
À partir de juin, face à la baisse naturelle des signalements liée au contexte (accueils fermés, activités ralenties chez les partenaires), la MAS a fait évoluer son approche pour aller vers les assurés potentiellement en renoncement aux soins (pas de consultation chez le médecin depuis plus d’un an, pas de dépenses de pharmacies…). Une campagne d’appels a été réalisée ; elle a permis d’engager 172 nouveaux accompagnements.
Au total en 2020, 556 saisines ont été transmises à la MAS. 268 personnes ont été accompagnées jusqu’aux soins ; les autres accompagnements se poursuivent.

Les dépenses de santé
de la CPAM de Roubaix-Tourcoing en 2020

Dépenses au titre de l'ONDAM :
(Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie)
- Hôpital : 711 140 167 €
- Soins de ville : 905 915 286 €
Dépenses hors ONDAM :
- Maternité / Paternité : 27 210 174 €
- Invalidité : 48 984 574 €
- Rentes : 21 732 982 €
- Soins à l'étranger : 17 347 651 €
- Actions de prévention : 2 811 191 €
- Action Sanitaire et Sociale : 873 500 €
- Décès : 1 109 340 €
TOP 5 des dépenses de ville :
(Maladie)
- Honoraires : 373 814 618 € (+2,01 %)
- Pharmacie : 223 095 606 € (+6,06 %)
- Prestations en espèces : 137 294 641 € (+ 25,23 %)
- Autres prescriptions (LPP) : 99 717 277 € (-0,23 %)
- Biologie : 49 642 833 € (+ 73,48 %)

À lire aussi

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L’Assurance Maladie propose des aides financières pour permettre aux assurés en difficulté de se soigner. Mais avec la crise sanitaire, l’accès à ces aides a parfois été plus complexe. Aussi, dès le 1er confinement, des dispositions ont été prises pour que les populations les plus fragiles ne connaissent pas de rupture dans leur couverture santé.

Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS - ex CMU-C/ACS) et de l’Aide Médicale d’État (AME) ont fait l’objet de deux vagues de prolongation automatique de leurs droits. Pour la 1^ère vague, les assurés dont les droits arrivaient à expiration entre le 12 mars et le 31 juillet 2020 ont bénéficié d’une prolongation automatique de 3 mois. Sur la circonscription de Roubaix-Tourcoing, cela représente 33 976 prolongations pour la Complémentaire Santé Solidaire et 589 prolongations pour l’Aide Médicale d’État. Pour la 2^ème vague, le même principe de prolongation automatique de 3 mois a été appliqué pour les droits à échéance entre le 30 octobre 2020 et le 16 février 2021. Cela représente localement 30 580 prolongations pour la Complémentaire Santé Solidaire et 466 prolongations pour l’Aide Médicale d’État.

Concernant la Complémentaire Santé Solidaire, malgré la crise et les périodes de confinement, le nombre de bénéficiaires est en hausse sur 2020 (+ 9,4 % par rapport à 2019). D’un côté, certains assurés ont eu besoin d’être accompagnés ou de bénéficier de prolongations de droits. Mais dans le même temps, d’autres assurés ont fait évoluer leurs pratiques avec la crise et se sont orientés spontanément vers les services en ligne. Ainsi, les demandes de Complémentaire Santé Solidaire via le compte ameli ont augmenté de + de 140 % entre 2019 et 2020.
Une population locale marquée par la précarité :
1 assuré sur 5 bénéficie des dispositifs de solidarité.
Au 31/12/2020

Complémentaire Santé Solidaire :

109 979 bénéficiaires de la CSS, dont 14,5 % de CSS non contributive (= 2^ème rang national)

+ 18,1 % de demandes en 2020, traitées en moyenne en 11 jours

Aide Médicale d'État :

1 967 bénéficiaires de l'AME

visuel de l'affiche de la campagne, Ne laissez pas les problèmes financiers prendre le dessus sur votre santé.

À travers sa politique d’Action Sanitaire et Sociale (ASS), la CPAM de Roubaix-Tourcoing propose des aides financières exceptionnelles aux assurés en situation de fragilité, devant faire face à des dépenses de santé importantes ou imprévues. En 2020, le recours aux aides ASS a été moins important que les années précédentes, amenant la CPAM à réajuster son offre en cours d’année, pour prendre en compte le contexte de crise.

Plusieurs facteurs sont venus impacter à la baisse les demandes d’aides ASS :

la diminution du recours aux soins, générant de fait moins de dépenses de santé ;
la réforme du « 100 % Santé » qui offre une meilleure prise en charge des soins optiques, dentaires et auditifs, habituellement financés dans le cadre de l’ASS ;
une orientation moindre des assurés vers les aides ASS par les relais habituels (ex : agents d’accueil de la CPAM, travailleurs sociaux…) qui ont été moins en contact avec leurs publics pendant la crise.

Dans ce contexte, la CPAM – par l’intermédiaire de sa Commission d’ASS – a déployé courant 2020 de nouvelles aides ASS, en plus de ses prestations habituelles.

Ainsi, elle a proposé une prise en charge exceptionnelle pour les assurés en difficulté de paiement de leur Complémentaire Santé Solidaire (CSS contributive), dans la limite de 4 mensualités par an (soit 120 € maximum). 50 assurés ont bénéficié de cette aide, pour un montant total de 4 672 euros.

Par ailleurs, en novembre 2020, un appel a été lancé auprès des associations du territoire, pour leur proposer de financer une partie des équipements de protection individuelle de leurs salariés et bénévoles contre la Covid-19 (ex : masques, gel hydro-alcoolique, visières …). Objectif : les aider à maintenir leur activité auprès de la population locale, tout en protégeant la santé de leurs équipes. 61 associations ont ainsi été financées, pour un montant de 24 564 €.

En parallèle, des masques ont été distribués à des associations intervenant auprès de populations vulnérables (Restos du Cœur, Secours Populaire, service santé de l’Université de Lille, association Louise Michel), pour qu’ils les distribuent à leurs publics. L’opération a représenté un montant de 29 784 €.

Au total, 839 858 euros d’aides financières ont été versées au titre de l’ASS en 2020.

La réforme « 100 % santé » vise à garantir à tous les Français bénéficiant d’une mutuelle « responsable » un accès à des soins de qualité pris en charge à 100 % pour les lunettes, les audioprothèses et le dentaire. Des secteurs ciblés en raison des restes à charge élevés, pouvant entraîner du renoncement aux soins. Déployée de manière progressive sur la période 2019-2022, la réforme a atteint son 2^ème palier en 2020.

Dans le domaine de l’optique, les assurés peuvent bénéficier depuis janvier 2020 de montures et de verres de qualité intégralement remboursés. Les opticiens doivent proposer au minimum 17 modèles différents de montures pour les adultes et 10 modèles pour les enfants, en 2 coloris différents. L’offre donne également accès à l’amincissement des verres de correction, ainsi qu’aux traitements antireflet et anti-rayure.

Concernant le dentaire, la réforme prévoit un plafonnement progressif d’environ deux tiers des actes prothétiques (couronnes, bridges et dentiers) entre 2020 et 2022. Ainsi, depuis janvier 2020, 8 prothèses sont intégralement remboursées et 6 prothèses bénéficient de tarifs maîtrisés. 54 prothèses supplémentaires seront proposées en 2021 (50 intégralement remboursées et 4 à tarifs maîtrisés), puis 57 prothèses en 2022 (à tarifs maîtrisés).
Pour les aides auditives, les frais à la charge de l’assuré sont en diminution progressive. Sur les audioprothèses du panier « 100 % santé », le reste à charge était déjà en baisse de 200 € en moyenne (par oreille) en 2019. Depuis janvier 2020, c’est une baisse supplémentaire de 250 € en moyenne (par oreille) qui est proposée. Le dernier palier interviendra en 2021, avec des équipements garantis sans reste à charge.
Bénéficiaires du 100% santé sur la circonscription de Roubaix-Tourcoing en 2020 :

Dentaire : 34 277 assurés

Optique : 18 257 assurés
Auditif : 619 assurés
Au cours de l’année, des contrôles ont été réalisés par la CPAM auprès des professionnels de santé pour s’assurer de leur bonne application du dispositif.
Les acteurs de proximité (collectivités locales, associations …) constituent des relais essentiels pour accompagner sur le terrain les publics fragiles. En 2020, malgré la crise sanitaire, la plupart de ces structures ont poursuivi leurs missions même si leurs modes d’actions été bouleversés. La CPAM de Roubaix-Tourcoing est restée à leurs côtés pour les informer et maintenir les circuits privilégiés existants.
La CPAM a ainsi continué à garantir le traitement prioritaire des dossiers adressés par ses partenaires :
- 589 dossiers de demandes de Complémentaire santé solidaire ont été transmis par les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS). Un comité de pilotage en visio CPAM / CCAS a été organisé en fin d’année ;
- 672 dossiers ont été transmis par les Permanences d’Accès aux Soins (PASS) des hôpitaux du territoire, essentiellement pour des ouvertures de droits en urgence et des demandes de Complémentaire santé solidaire ;
- 2 124 dossiers ont été transmis par les services de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), pour l’ouverture de droits des enfants placés.
Tout au long de l’année, la CPAM a également maintenu un contact régulier avec ses partenaires pour les informer sur les nouveautés réglementaires, en particulier les mesures dérogatoires liées à la crise (ex : prolongations automatiques de droits, arrêts de travail dérogatoires…). 3 numéros de sa Newsletter Partenaires « Inform’ et Vous » ont été diffusés en 2020.

Enfin, des actions spécifiques ont été organisées à destination des étudiants. En novembre 2020, les étudiants relais santé du service universitaire de médecine de prévention de l’Université de Lille ont été formés par la CPAM pour accompagner les autres étudiants sur l’ouverture de droits, la complémentaire santé et le renoncement aux soins. En décembre, la CPAM a participé au live du PhD Welcome organisé par l’Université de Lille. Ce rendez-vous, destiné à faciliter l’intégration en France des doctorants et étudiants étrangers a rassemblé en visio une trentaine de participants. La CPAM est intervenue sur les droits et les « bons réflexes » vis-à-vis de l’Assurance Maladie.