Améliorer l'efficacité du système de santé

Les évolutions conventionnelles médicales

Alors qu’une nouvelle convention médicale est attendue pour l’année 2023, l'avenant 9 signé le 31 juillet 2021 a apporté de nombreuses nouveautés en 2022, dont le suivi du taux de télémédecine des médecins, qui ne doit pas excéder 20 % du total des actes. De nouvelles cotations sont également entrées en vigueur.

De nombreux dispositifs conventionnels ont fait l’objet d’un accompagnement actif des médecins : les mesures d'urgence de juillet 2022 dites « mesures Braun », les outils du numérique en santé, la procédure conventionnelle pour pratique tarifaire excessive, les assistants médicaux ou encore les nouvelles modalités de prescription concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Concernant les assistants médicaux, 32 nouveaux contrats ont été signés en 2022, ce qui porte le nombre total à 73.

Un accompagnement a également été mis en œuvre pour les médecins souhaitant participer au service d’accès aux soins (SAS), expérimenté dans le Rhône depuis février 2022. Le service est opérationnel depuis le second semestre 2022. La plateforme SAS a proposé aux médecins et aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), un accompagnement à l’utilisation de l’outil sur cette période, ce qui a entraîné une augmentation des adhésions des médecins au dispositif. Pour rappel, les médecins peuvent participer aux soins non programmés sur leur territoire, soit individuellement, soit via leur CPTS.

209 médecins ont réalisé des soins non programmés orientés par le SAS et revalorisés depuis la mise en place des mesures Braun

Les évolutions conventionnelles pharmaceutiques

La nouvelle convention entre l’Assurance Maladie et les pharmaciens a été publiée au Journal officiel le 31 mars 2022. Cette nouvelle convention fait évoluer le rôle du pharmacien au travers de la valorisation de différentes mesures de prévention et d’accès aux soins : dépistage des infections urinaires simples, accompagnement des femmes enceintes, vaccination, etc. Elle introduit des actions de lutte contre la fraude telles que la vérification systématique de l’authenticité des ordonnances pour la délivrance de médicaments onéreux (supérieurs à 300 euros la boîte). Enfin, les pharmaciens bénéficient des mesures relatives à l’accompagnement au virage numérique et à l’intégration, dans leur pratique, des enjeux environnementaux.

L’application des mesures Braun dans le Rhône

Avant l’été 2022, une mission flash a été demandée par le Président de la République Emmanuel Macron au professeur Braun, urgentiste et désormais Ministre de la santé, dans un contexte de tensions sur les urgences et l’accès aux soins.

Le rapport Braun, publié fin juin 2022, compte 41 recommandations à court terme et une réflexion à plus long terme sur le système de santé. Les recommandations se sont articulées autour de 4 axes :

• proposer, en amont, des parcours de soins adaptés sans recourir aux urgences ;
• maintenir la réponse aux urgences vitales et/ou graves dans les établissements de santé pré hospitaliers ;
• soutenir et préserver les équipes des structures de médecine d’urgence ;
• fluidifier le parcours de soins à partir des urgences.

5 mesures ont particulièrement concerné la CPAM du Rhône, avec effet jusqu’au 30 septembre 2022 :

• majoration de 15 euros des consultations de soins non programmés (SNP) post orientation service d’accès aux soins, hors patientèle médecin traitant. Seuil maximal : 20 codes SNP / semaine. Cette mesure a été prolongée jusqu’en 2023 ;
• augmentation de la rémunération de la participation à la régulation des soins non programmés (hors permanence des soins) à 100 euros/heure, y compris pour les médecins retraités - mesure prolongée sans délai ;
• ouverture des maisons médicales de garde le samedi matin de 8h à 12h et majoration de 15 euros pour les patients orientés par le service d’accès aux soins ;
• prolongation de la prise en charge à 100 % des téléconsultations par l’Assurance Maladie obligatoire ;
• extension de 6 protocoles de coopération sur les délégations de tâche aux CPTS.

Grâce à ces mesures, il n’a pas été constaté de rupture majeure dans l’accès aux soins en France et dans le Rhône pendant l’été 2022. Certaines mesures ont été prolongées jusqu’à la conclusion de la future convention médicale en 2023.

La densité en MSP dans le Rhône est parmi les plus importantes de la région et de nombreux projets sont en cours d’émergence, dont certains dans des territoires en tension, ce qui devrait permettre aux habitants de bénéficier d’un meilleur accès aux soins. La majeure partie des MSP est signataire d’un contrat de financement avec l’Assurance Maladie, lui permettant de mettre en œuvre de nouvelles actions envers la population. Cette année, 8 nouvelles MSP ont ainsi signé ce contrat d’accord conventionnel interprofessionnel (ACI).

Le développement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) se poursuit avec la signature de 7 nouveaux contrats ACI en 2022. 84 % du territoire du Rhône est désormais couvert par une CPTS conventionnée qui déploie des actions sur son territoire. Cela correspond à 54 % de la population totale. Les CPTS de la métropole lyonnaise sont encore en cours de construction.

L’année 2022 a permis de relancer des actions de maîtrise médicalisée sur des thématiques déjà connues d’avant crise sanitaire ou sur des sujets plus novateurs. La dynamique régionale a été relancée avec de forts enjeux notamment sur les médicaments ainsi que sur les dispositifs médicaux, thème sur lequel la CPAM du Rhône est pilote régional.

Maitrise des indemnités journalières

Dans l’intérêt de l’entreprise, de l’Assurance Maladie et des salariés, le département gestion du risque, en lien avec la Carsat, a accompagné 7 entreprises en proposant les programmes de prévention de la branche risques professionnels. L’objectif est de donner aux dirigeants de ces entreprises une vision globale et précise de l’absentéisme avec des indicateurs et une comparaison dans le même secteur d’activité.

Les représentants des services administratifs et du service médical de la CPAM, en présence d’un représentant médecin de la commission paritaire locale (CPL) des médecins, ont par ailleurs mené plusieurs entretiens avec des médecins ciblés sur leur taux de prescriptions d’indemnités journalières avec pour objectif la mise en place d’un accompagnement gradué. L’entretien de médiation vise à comprendre et analyser la pratique du médecin, à l’orienter vers des leviers pour infléchir ses prescriptions d’arrêts de travail, dans une logique de « mise sous objectif ». Les mesures d’impact de ces entretiens, qui sont réalisés depuis 2019, montrent une amélioration immédiate mais aussi pérenne des prescriptions d’arrêts de travail des médecins concernés.

Dépassement tarifaire pour les soins de kinésithérapie

La convention des masseurs-kinésithérapeutes autorise la facturation de dépassements à titre exceptionnel en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade. La CPAM du Rhône, après analyse des factures, a averti 17 masseurs-kinésithérapeutes, dont 7 ont fait l’objet d’une procédure conventionnelle. Après la phase d’observation, l’ensemble des masseurs-kinésithérapeutes ont notablement changé leur pratique tarifaire. Cette action sera reconduite en 2023.

Pilotage du groupe régional "liste de produits et de prestations"

Le service gestion du risque, en partenariat avec les 11 CPAM de la région et la mission de coordination régionale, a déployé le plan régional liste de produits et de prestations (LPP) qui permet de vérifier la bonne application des règles de facturation en vigueur. L’action consiste à récupérer les sommes indûment remboursées et rappeler les règles.

Un des leviers pour maitriser les dépenses en soins de ville est d’accompagner les prescripteurs hospitaliers. La CPAM du Rhône a mis en place en 2022 une unité consacrée à l’accompagnement des établissements en matière de maîtrise médicalisée des dépenses hospitalières (MMH). Parmi les actions phares déployées en 2022, une importante campagne d’accompagnement sur les perfusions prescrites par l’hôpital et remboursées en ville a été initiée, avec à la clé près de 400 000 euros d’économies espérées.

Cette initiative locale a été présentée et le kit profil a été mis à disposition des CPAM de la région pour qu’elles puissent à leur tour accompagner les prescripteurs hospitaliers.

La lutte contre la fraude, les actions de contrôle et le recours contre tiers participent à la fiabilisation des dépenses de la CPAM du Rhône tout en assurant le respect de la réglementation.

La fraude sociale marquée par la crise

L’année 2022 marque un retour à une forte activité de lutte contre les fraudes, après une année 2021 consacrée en partie par les équipes au contact tracing.

Les résultats de l’année 2022 en matière de détection des fautes et fraudes sont en nette hausse par rapport à 2020 et 2021, et retrouvent le niveau d’avant crise.

L’année a été marquée par des fraudes en lien direct ou indirect avec la crise sanitaire :

• de nombreux dossiers de plaintes pénales et de signalements adressés au Procureur pour de fausses attestations vaccinales ou de faux pass sanitaires ;
• un dossier de plainte envers une clinique psychiatrique, pour près de 1,35 million d’euros, pour des pratiques d’actes fictifs ou d’abus d’actes liés à des téléconsultations pendant le confinement. Par exemple, des séances collectives ou individuelles étaient facturées à des assurés qui n’avaient en réalité bénéficié que d’un rapide échange téléphonique avec un praticien, en contexte de confinement ;
• des dossiers liés à des tarifs abusifs ou à des pratiques frauduleuses en matière de dépistage du covid-19.

Par ailleurs, les dossiers instruits ont mis en évidence certaines tendances :

• une hausse sensible des fraudes aux arrêts de travail, qu’il s’agisse d’activités rémunérées pendant les arrêts de travail, ou de faux arrêts de travail achetés sur des réseaux sociaux sur la base de prescriptions falsifiées ;
• une recrudescence des trafics de médicaments, ou de mésusages de médicaments assortis de nomadisme pharmaceutique et médical, également sur la base de prescriptions falsifiées.

10 commissions des pénalités ont été organisées, exclusivement pour des dossiers relatifs à des assurés. Les dossiers issus de la procédure des pénalités financières ont abouti à la notification de :

• 182 pénalités financières, dont 47 sur des fraudes à la Complémentaire santé solidaire ;
• 106 avertissements.

Par ailleurs, les programmes de contrôle de facturation, notamment des Ehpad et de l’hospitalisation à domicile, ont pu reprendre après deux années d’interruption liées à la crise.

Le recours contre tiers : une démarche qui permet aussi de préserver le système de protection de l’Assurance Maladie

Le pôle recours contre tiers (RCT) de la CPAM du Rhône gère depuis 2017 le recours contre tiers pour les CPAM de l’Isère et de l’Ardèche.

Il a pour mission de recouvrer les prestations versées par l’Assurance Maladie pour la prise en charge des victimes d’accidents avec tiers responsable. L’exercice du recours contre tiers permet à la CPAM de récupérer auprès de l’auteur de l’accident ou de son assureur les sommes engagées.

Le montant recouvré en 2022 correspond pour 67,6 % à des dossiers protocole et à 32,4 % à des dossiers hors protocole. Le pourcentage de recouvrement lié aux dossiers hors protocole a progressé cette année (il était autour de 25 % les années précédentes).

Le pôle RCT Ardèche-Isère-Rhône se maintient encore cette année parmi les meilleurs du réseau en termes de performance, avec 22,20 euros recouvrés par bénéficiaire pour un objectif CPG de 15,73 euros.

Depuis le 1^er janvier 2022, les nouveaux signalements de dossiers de travailleurs indépendants sont pris en charge par les pôles RCT, selon la CPAM d’affiliation de la victime, au même titre que les travailleurs salariés. Le pôle s'est donc organisé pour reprendre la gestion des dossiers de travailleurs indépendants des 3 caisses du pôle. Plus de 700 dossiers RCT ont ainsi été ouverts cette année pour ces bénéficiaires.

La moyenne des dossiers RCT en cours en 2022 s’élève à 26 800 dossiers.