Taux de couverture de la population du territoire par une CPTS au 31/12/22 : 15,5%

• Taux de population couverte par un projet de CPTS : 35 %
• Taux de communes couvertes par un projet de CPTS : 53 %

Maisons de santé pluri-professionnelles (MSP)

• Nombre de MSP signataires ACI au 31/12/2022 : 13
• Nombre de structures labellisées MSP non signataires ACI au 31/12/2022 : 4

Centres De Santé (CDS)

Il est à noter qu’entre 2019 et 2022, le nombre de centres de santé sur le département a été multiplié par deux. Type de centres de santé :

• 4 Médicaux
• 5 Polyvalents
• 1 Infirmier
• 7 Dentaires

Le déploiement de l’exercice coordonné s’effectue progressivement en couvrant de nombreux territoires géographiques du département des Pyrénées-Orientales, en témoigne les nombreux projets de MSP en cours et la croissance particulièrement dynamique de création des centres de santé.

Densité professionnels de santé

Même si le département des Pyrénées-Orientales présente des densités en professionnels de santé supérieures aux densités nationales, il convient de souligner une diminution de la densité en médecins généralistes comparativement à 2021.

L'accompagnement des professionnels de santé par les DAM

A la suite d’un contexte sanitaire complexe, en 2022 les délégués de l’Assurance Maladie ont pu reprendre leurs visites auprès des professionnels de santé.

Une équipe de huit collaborateurs parmi lesquels un DAM qui a obtenu son CQP (Certificat de Qualification Professionnelle) cette année et un autre qui après quelques mois de polyactivité sur le secteur lutte contre la fraude, a rejoint l’équipe à temps plein et a démarré la formation du CQP dans la perspective d’une certification en 2023.

Malgré de réelles difficultés à obtenir les rendez-vous auprès notamment des médecins, l’équipe a pu déployer les campagnes nationales d’accompagnement. Au total :

• 23 campagnes auprès des médecins généralistes, spécialistes, établissements, pharmaciens et infirmiers libéraux.
• 2 115 visites sur les différentes thématiques.

La Gestion Du Risque évolue !

Fin 2021, l’Assurance Maladie a lancé un ambitieux mais nécessaire programme de rénovation de sa politique de gestion du risque (GDR) : Rénov’GDR

Notre objectif vise à garantir « le juste soin, au juste coût, à la bonne personne, par le bon professionnel de santé et au bon moment ». C’est ce que nous appelons plus généralement la maîtrise médicalisée.

La caisse primaire des Pyrénées-Orientales a imaginé les outils et les méthodes à mettre en œuvre au service d’une nouvelle relation avec nos trois publics : assurés, professionnels de santé et employeurs du département.

Pour porter ce projet localement, l’organisme s’est adapté en créant deux instances :

• un comité de pilotage (COPIL) qui a pour vocation de prendre les décisions sur les sujets nécessitant un arbitrage ;
• un comité opérationnel (COMOP) qui assure le suivi des actions et impulse la démarche Rénov’ GDR dans tout l’organisme.

Ces deux instances s’appuient au quotidien sur un réseau interne de référents qui mettent en œuvre les actions selon leur expertise métier.

Ce ne sont pas moins de 115 actions qui ont été déployées sur l’année 2022 autour de thématiques comme :

• le parcours de santé des assurés ;
• la coordination de l’exercice médical (médecine de ville et établissements) ;
• la prévention ;
• le numérique au service de l’innovation et du partage sécurisé des informations ;
• une politique de contrôle et de lutte contre la fraude optimisée.

Parmi les actions phares de ce programme nous pouvons relever :

• le déploiement d’un parcours coordonné sur l’insuffisance cardiaque ;
• la contractualisation de bonnes pratiques avec l’hôpital et les principales cliniques du département ;
• une proximité retrouvée avec le public au travers d’actions de prévention ;
• un nouveau programme d’accompagnement des professionnels de santé à l’installation (infirmiers dans un premier temps puis médecins généralistes pour 2023) ;
• l’utilisation optimisée des données de santé : faire de la datavisualisation un nouveau mode de communication et d’accompagnement de nos publics. Le site Data pathologies est un bel exemple de réussite car il permet, étant en open source, de rendre lisible, compréhensible et accessible pour tous, les données anonymisées sur la prise en charge des pathologies des Français.

Renforcer notre action de lutte contre la fraude

La lutte contre la fraude est une des missions essentielles de l’Assurance Maladie en tant que gestionnaire de fonds publics.

En 2022, les dépenses de santé gérées par la CPAM des Pyrénées-Orientales s’élevaient à 1 846 324 402 €. Lutter et sanctionner la fraude est donc une priorité au même titre que l’accès aux droits et aux soins et la prévention.

L’Assurance Maladie fait face à des fraudes diverses : facturation de prestations fictives ou surfacturées, usurpation d’identité de professionnels de santé ou d’assurés pour détourner des remboursements, fausses déclarations sur les ressources (pour l’attribution de droits ou d’aides conditionnées par exemple), falsifications d’ordonnances…

Pour répondre aux nouvelles formes de fraudes (comme les trafics de médicaments coûteux ou la vente de faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux…), l’Assurance Maladie a rénové dès 2022 son plan de lutte contre la fraude avec l’amélioration des techniques de détection, l’engagement d’actions de sensibilisation et d’accompagnement des acteurs et un renforcement des contrôles et sanctions.

Au niveau local, en 2022, les actions de la CPAM des Pyrénées-Orientales ont permis de détecter 1 035 041 € de préjudices subis (soit + 82 % par rapport à 2021) et d’éviter avant paiement un préjudice de 511 315 €.

1339 recours ont été enregistrés en 2022 contre 1754 en 2021. La baisse s’explique par :

• le transfert des recours médicaux vers la Commission Médicale de Recours Amiable (expertises et transports) ;
• l’arrêt du contrôle des envois des arrêts de travail.

Répartition des recours par processus

• 11 CRA ont eu lieu sur l’année, 1246 dossiers ont été étudiés en CRA.
• 95,50 % des recours ont fait l’objet d’un rejet par la CRA.
• 2,65 % des recours ont fait l’objet d’un accord partiel (uniquement sur des remises de dette).
• 1,85 % des recours ont fait l’objet d’un accord.

Plus spécifiquement sur le précontentieux en matière d’AT/MP, on constate une baisse des recours assurés et un maintien des recours employeurs. La caisse primaire a mis en place la pre-CRA en matière de risques professionnels.

En 2022, un recours employeur a fait l’objet d’une régularisation par les services risques professionnels.

Le contentieux

La gestion du recours contre tiers est toujours prise en charge par la caisse de Toulouse pour les ressortissants des Pyrénées-Orientales.

Un lancement réussi

Innover pour s’adapter aux enjeux du système de santé et renforcer l’offre de services aux assurés, aux professionnels de santé et aux entreprises : c’est un enjeu majeur pour l’Assurance Maladie.

L'Assurance Maladie contribue notamment largement à développer et structurer la e-santé, aux côtés du ministère de la Santé et de l’ensemble des acteurs publics de la santé. En février 2022, le virage numérique s’est incarné dans le lancement de Mon espace santé.

Cet espace personnel place chaque assuré au centre de ses données de santé. Profil médical, résultats d’examen, comptes rendus, etc. Mon espace santé a pour vocation de donner à l’assuré accès à l’ensemble des données de santé qui le concernent et de faciliter les échanges avec les professionnels de santé de son choix.

Source Ameli&vous 12/2022.

Chaque assurés du régime général, de la Mutualité sociale agricole (MSA), de la Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN) et des mutuelles partenaires se sont vus notifié la création de leur profil. Cette notification ouvrait à l’assuré la possibilité de s’opposer à cette création. Pour lui permettre de faire son choix en toute connaissance de cause, une large campagne de communication a accompagné ce lancement avec des spots diffusés à la télévision, sur le web et à la radio, des articles publicitaires dans quelque 50 titres de la presse, des chroniques radio et, bien sûr, des informations sur le site ameli.fr.

Résultat : en fin d’année 2022, moins de 2 % des assurés s’étaient opposés à la création de Mon espace santé et 7,8 millions d’entre eux avaient commencé à l’utiliser.

Usages : vers l'infini et au-delà

L’un des enjeux majeurs de la réussite de Mon espace santé est son adoption et son usage par les professionnels de santé. Les résultats enregistrés durant l’année 2022 sont très encourageants sur ce plan, avec une hausse mensuelle de 119 % du nombre de documents enregistrés par les professionnels sur l’outil.

Cette adoption devrait être renforcée par la mise en œuvre des mesures issues du Ségur du numérique en santé1. Dans le cadre de ces mesures, l’Assurance Maladie prend en charge directement auprès des éditeurs le coût de la mise à jour des logiciels de cabinet qui permettront aux professionnels de santé, médecins généralistes notamment, de renseigner directement et simplement le DMP de leurs patients.

L’accompagnement et la pédagogie de ces nouveaux usages ont conduit l’Assurance Maladie à revaloriser le métier de conseiller informatique service (CIS), devenu délégué numérique en santé (DNS) pour prendre acte de l’évolution des missions des techniciens qui accompagnent les professionnels de santé vers la dimension numérique de leur activité.