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Qualité de service

La gestion des bénéficiaires

Les contrôles Protection Universelle Maladie (PUMA)
Afin d’attribuer le juste droit à la Protection Universelle Maladie (PUMA), la CPAM du Hainaut, conformément à la règlementation en vigueur, procède chaque année à des contrôles de résidence stable et régulière sur le territoire français et à des contrôles de régularité de séjour pour les ressortissants internationaux.

Quelques chiffres

2 294 assurés pour lesquels aucune mise à jour du fichier n’était intervenue depuis au moins 3 ans, qu’ils soient consommateurs de soins ou pas. Ces assurés ont dû justifier de leur résidence stable et régulière sur le territoire français pour continuer à bénéficier de la PUMA.
894 assurés pour lesquels la validité du titre de séjour était échue depuis 6 mois ou plus. Ces assurés ont été invités à fournir un titre de séjour en cours de validité.

Depuis juin 2022, près de 90 % des contrôles de résidence sont automatisés. En effet, un automate national labellisé par la CNAM est en capacité d’aller chercher les informations dans différentes bases de données Assurance Maladie ou partenaires afin de mettre à jour les situations des assurés sans avoir à les solliciter.
Cette automatisation doit être étendue aux contrôles de régularité de séjour en 2023.

La carte Vitale
Plus de 85 % des commandes de cartes Vitale sont réalisées de façon dématérialisée par les assurés via leur compte ameli. La commande en ligne permet l’obtention de la carte Vitale sous un délai moyen de 12 jours contre 19 jours pour une commande au format papier. En matière de lutte contre la fraude, la CPAM supervise, au moyen d’un outil dédié, l’utilisation des cartes Vitale dites « en opposition », c’est-à-dire déclarées perdues, volées ou défectueuses.

En 2022, le taux d’efficacité de cette supervision est de 82,70 %, il s’agit des situations pour lesquelles la carte Vitale en opposition a pu être récupérée. Pour 2023, l’objectif d’efficacité est fixé à 95 %.

Temps forts de l'année 2022

Fin mars 2022 : intégration de nouveaux régimes
MCVPAP (Personnels de la ville de Paris) : 12 assurés pour le Hainaut.
L’intégration s’est réalisée sans difficulté au regard des volumes.

Depuis mars 2022 : la prise en charge des ressortissants ukrainiens
Dans le cadre de la crise ukrainienne, la CPAM du HAINAUT a réalisé 389 ouvertures de droits à la PUMA pour des réfugiés ukrainiens. Ce travail s'effectue en collaboration avec la CPAM de Lille-Douai et la préfecture du Nord afin de récupérer les informations des réfugiés arrivés sur la circonscription pour prise en charge.
Les réfugiés ukrainiens se voient également attribuer systématiquement un droit à la complémentaire santé solidaire pour une durée d’un an.

Les revenus de remplacement

La crise sanitaire reste présente en 2022 et son impact est mesurable sur l’activité indemnités journalières (IJ).

La CPAM du Hainaut aura eu à gérer plus de 441 600 arrêts de travail (AT) dans un cadre réglementaire très mouvant, en faisant face à des pics d’activité encore importants et durant lesquels l’engagement de toutes les équipes aura été essentiel.
C’est plus de 100 000 arrêts en augmentation par rapport à 2021.
Les arrêts dérogatoires au titre du COVID 19 ont représenté 20 % du volume total d’arrêt de travail.

Quelques chiffres

Délai moyen de règlement assurés de la 1^ère IJ AS et AT/MP	34,2 jours pour un objectif à 27 jours
Délai moyen de règlement employeurs IJ AT/MP	59,79 jours pour un objectif à 50 jours
Nombre Total d’IJ payées	5 739 874
dont
Nombre d’IJ payés au titre du risque Maladie</td>	4 338 517
Nombre d’IJ payés au titre du COVID	32 224
Nombre d’IJ payés au titre de la Maternité	568 186
Nombre d’IJ payés au titre du risque Accident du Travail et Maladie Professionnelle	800 947

Une réorganisation forte au sein du secteur des indemnités journalières a impacté la compétence sur le risque AT (arrêt de travail) / MP (maladie professionnelle). L’année 2023 aura pour objectif principal d’améliorer les délais de paiements pour l’ensemble de nos publics en comptant sur une situation sanitaire stabilisée.

Temps forts de l'année 2022

31 janvier 2023 : fin des arrêts dérogatoires au 31/01/2023.
Une action commune de « visites en entreprise » a été lancée par le national et a pour objectif d’accompagner les entreprises ayant un taux d’absentéisme atypique. La plus-value du dispositif « absentéisme atypique » repose sur la capacité de l’Assurance Maladie-risques professionnels à donner au dirigeant d’entreprise une vision globale et précise de l’absentéisme au sein de son entreprise. L’objectif prioritaire de ce dispositif est d’obtenir une réduction des dépenses d’arrêt de travail maladie et/ou AT-MP, grâce à des actions de prévention des risques ou de désinsertion mises en place par l’entreprise, de préférence à son initiative et si besoin avec l’appui des compétences des organismes (médicales, sociales, de prévention ou gestionnaire de risque).

La gestion des risques professionnels

L’Assurance Maladie verse des prestations au titre du risque professionnel.
La CPAM du Hainaut prend en charge le volet réparation, c’est-à-dire qu’elle se charge d’étudier la reconnaissance ou non de la matérialité du risque professionnel et l’indemnise. La CPAM travaille en étroite collaboration avec la CARSAT qui gère la tarification et la prévention des risques professionnels.

Temps forts de l'année 2022

Mai 2022 : lancement des nouveaux Cerfa pour le volet Certificat Médical et Avis d’arrêt de travail (risque Maladie et risque AT).

La gestion des risques professionnels a travaillé en forte collaboration avec des secteurs de la caisse afin de garantir une utilisation optimale de ces nouveaux Cerfa par des accompagnements professionnels de santé de masse via des campagnes ou par des accompagnements professionnels de santé individualisés via des contacts directs. Ainsi avec le l’offre de service aux Professionnels de Santé (PS), ce sont plus de 200 signalements des équipes reconnaissance AT/MP qui ont permis de faire intervenir le secteur PS.

Quelques chiffres

La CPAM du Hainaut a pris en charge 17 771 demandes d’Accident du Travail, c’est plus de 4 000 reconnaissances en moins que l’année 2021. Sur ce volume, 8 271 demandes ont été reconnues au titre de l’accident du travail.

En 2022, c’est 2 134 accidents de trajet déclarés pour 1 032 reconnus.

Les Maladies Professionnelles représentent 1 924 déclarations pour 774 reconnues à ce titre dont 3 en lien avec le COVID 19 ce qui représente peu de demandes à ce titre. En effet, en 2021 les demandes de reconnaissance au titre du COVID 19 représentaient plus 120 assurés.

Les prestations en nature

Soins de ville

Accompagner, via les conseillers en facturation, les professionnels de santé télétransmettant peu ou de façon irrégulière.
Maintenir le délai de traitement et garantir la régularité des paiements.
S’assurer de la présence et de la qualité des pièces justificatives (SCOR).
Proposer dans le cadre d’une expérimentation une solution aux médecins et dentistes afin de dématérialiser leurs justificatifs de facturation.
Améliorer la qualité des flux transmis grâce à un suivi de la facturation par les conseillers en facturation.

maîtriser les délais de paiement,
fiabiliser les paiements,
améliorer la satisfaction client,
réduire le nombre de FSP par des actions à destination des assurés (Promotion de Mes Remboursements Simplifiés, Compte ameli pour le remboursement des aliments sans gluten).

Faits marquants

le département flux entrant pour agir conjointement sur le taux d’exclusion au vidéocodage,
le département innovation en santé pour l’accompagnement des professionnels de santé,
le département lutte contre la fraude pour la détection de tout comportement abusif ou frauduleux,
la médiation dans le cadre de l’accès aux soins des publics fragilisés,
le service médical.

Quelques chiffres

14 557 178 feuilles de soins électroniques (FSE) réceptionnées.
4,2 jours pour le remboursement des FSE aux professionnels de santé et 5,9 jours pour les assurés.
390 053 feuilles de soins papier (FSP et SCAN) réceptionnées.
15,6 jours pour le remboursement des FSP.

Etablissements de Santé
2022 a été l’année de la réforme des urgences et du mode de financement des séjours. Certains actes et forfaits ont été supprimés au profit de nouveaux forfaits mais également de nouvelles dotations telles que la dotation populationnelle et la dotation complémentaire qualité.

La comparaison des Flux entre 2021 et 2022 montre une augmentation de 6,8 % du nombre de factures pour les établissements publics et une hausse de 10,7 % pour les établissements privés.

La garantie de financement visant à maintenir un certain niveau d’activités/rémunérations aux établissements a été reconduite.

En 2022, après avoir accompagné techniquement et règlementairement le projet d’un Groupement de Coordination Sanitaire de biologie en facturation FIDES (Facturation Individuelle Des Etablissements de Santé), projet inédit en France, le traitement des flux est stabilisé.

Nous continuons à accompagner, lors de rendez-vous individualisés, chaque établissement public et les établissements privés qui ont répondu favorablement à l’invitation faite par les Conseillers en Facturation. Ce sont plus de 60 rendez-vous téléphoniques réalisés en 2022 avec les établissements publics et 90 avec les établissements privés. Les établissements médico-sociaux étant principalement en dotations, ceux-ci nous sollicitent pour des questions réglementaires et techniques vis-à-vis de la complétude de l’outil RESID ESMS. Cet outil permet le suivi du nombre de personnes enregistrées au sein de ces structures, suivi nécessaire à la ventilation des dépenses par organismes d’affiliation (RSA, Régimes miniers, etc.).

Autres chiffres

“
• 2 727 millions d’euros de prestations versées.

• 3 854 euros remboursés en moyenne par assuré.

• 81,90 % des assurés satisfaits.

• 80,70 % des employeurs satisfaits.

• 85,60 % des professionnels de santé satisfaits .

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Quels sont les accompagnements proposés à nos usagers ?

La politique d’accueil au sein de la CPAM du Hainaut positionne l’assuré au centre de notre action afin de lui proposer un service de qualité et adapté à ses besoins et niveau d’autonomie.
- de guider nos assurés vers l’autonomie numérique via l’usage du compte ameli et des téléservices (rendez-vous Edoweb pour l’ouverture des comptes ameli et l’aide à l’usage des téléservices),
- de maintenir une offre d’accueil ouvert, de qualité, pour les assurés dont les situations nécessitent un temps privilégié (rendez-vous avec instruction de dossiers simples pour les indemnités journalières, délivrance de prise en charge de cure thermale),
- de déployer les rendez-vous téléphoniques afin de limiter les déplacements,
- de dédier une hotline destinée aux France services de plus en plus nombreux sur notre territoire afin de les aider dans la réponse de proximité envers des assurés confrontés à de multiples problématiques administratives,
- de miser sur la qualité de la réponse email et téléphone (Niveau 1 et Niveau 2) et réduire les délais de réponse aux assurés.
Quelques chiffres
- Nombre d’appels reçus par la plateforme téléphonique assuré (3646) : 1 459 885 appels entrants bruts en 2022, soit + 20,71 % de progression (1 209 410 appels en 2021).
- Nombre d’assurés reçus en agence : 66 630 assurés reçus en agence en 2022, soit 4,98 % de progression (63 467 en 2021).
- Nombre d’assurés reçus sur rendez-vous : 35 063 rendez-vous honorés (physiques + téléphoniques) en 2022, soit une diminution de 6,90 % (37 662 en 2021) :
  
  dont 25 132 rendez-vous honorés en accueil physique, soit une diminution de 29,67 % (35 739 en 2021).
  
  dont 9 931 rendez-vous téléphoniques honorés, soit une progression de 416,43 % (1 923 en 2021).
- Nombre de titulaires d’un compte ameli : 413 039 titulaires d’un compte ameli à fin décembre 2022, soit une progression de 6,94 % (386 219 fin 2021).
Intégrer une telle démarche permet de comprendre les particularités de notre territoire et de ses habitants pour répondre aux besoins spécifiques de nos assurés.
- faire connaître,
- faire aimer,
- faire utiliser.
Selon nos objectifs et nos besoins métiers.

Les principaux types de campagne

Exemples d'actions
Pour la promotion du compte ameli : 20 campagnes régulières pour promouvoir le compte ameli

Selon âge et situation :
18-25 ans, 25-30 ans, carte européenne d’Assurance Maladie (CEAM) retraités, CEAM moins de 25 ans, assurés sans email…

Suite à un évènement particulier :
Premier paiement indemnités journalières (IJ), suivi accident travail, suivi commande carte Vitale,

déclaration nouveau-né, début régime invalide, téléchargement attestation de droits suite à déclaration perte/vol/dysfonctionnement de carte Vitale, relevé de pension d’ invalidité…

Suite à une sollicitation entrante :
Demande d’attestation de droits, attestation IJ, CEAM…

En complément, des actions de communication ciblées locales ont été mises en place :

Courrier de décompte papier

Etui baguette

Campagne digitale google

Déploiement des rendez-vous téléphoniques afin de limiter les déplacements des assurés compte tenu des problématiques de mobilité sur notre territoire et dans le cadre des parcours de vie (comme lors du passage en invalidité ou lors des sorties de détention).

Traitement des mails par le pôle d’appui Eptica pour améliorer la conclusivité des échanges avec nos assurés et diminuer le taux de transfert vers les services métier.

Webinaires destinés aux employeurs et aux partenaires.

Quelques chiffres

Forte diminution des taux de transfert vers le back office :
de 21 % en 2021 à 12,4 % en décembre 2022.

Amélioration du délai de traitement N1 + N2 en 48 heures :
72,80 % en janvier 2022 - 97,30 % en décembre 2022.

Amélioration de la satisfaction client sur le canal mail :
49,30 % à 57 % (+ 7,7 points).

Les perspectives envisagées

“
• Poursuivre les formations (sur la législation et les outils) pour tendre vers une prise en charge des réponses de niveau 2.

• Assurer une étude globale du dossier client pour aller au-delà de la demande initiale si besoin, afin d’éviter les itérations (appels sortants si besoin) avec traitement intégral des alertes de la fiche client (approche conclusive).

• Maintenir la réduction les transferts vers le Back Office (BO) : analyser les motifs récurrents pour agir en amont en lien avec le BO.

L’information et l’accompagnement du public employeurs
Le territoire du Hainaut compte 18 720 employeurs (dernières données CARSAT de Janvier 2022).

la promotion et l’accompagnement sur les téléservices, tels que DEPOFI – DEPOT PJ – DSN,
la promotion de la déclaration accident du travail (DAT) en ligne avec un accompagnement spécifique des employeurs,
signalés comme utilisateurs de la DAT papier,
l’Instruction des Dossiers Accident du Travail et des Maladies Professionnelles,
la Déclaration du dernier Jour Travaillé : la DJT,
le congé paternité et le mi-temps thérapeutique.

Nombre accompagnements individualisés (à distance ou sur site)	349
Nombre d’employeurs rencontrés lors des réunions collectives organisées par le Hainaut	803
Nombre d’employeurs rencontrés lors des réunions collectives organisées en région	779
Taux d’accidents déclarés en ligne par les employeurs – Utilisation de la eDAT	76,75 %
Nombre d’attestations de salaires déclarées en ligne par les employeurs	269 210
Nombre d’appels reçus sur la PFS employeurs	172 021

Après une sortie de crise sanitaire, l’accompagnement des employeurs s’est poursuivi notamment par téléphone, par mails, mais aussi et surtout via les nouveaux canaux de communication tels que zoom. Les conseillers employeurs se sont adaptés à cette nouvelle donne et proposent des échanges à l’aide des nouveaux outils de visioconférence en rendez-vous collectifs ou individuels.

Les réunions en visioconférences sont très appréciées de nos employeurs en raison du gain de temps obtenu et de la formule adaptée de nos supports. Ce nouveau type de rendez-vous accompagne et s’adapte à l’évolution des organisations du travail chez nos employeurs, notamment le déploiement du télétravail. Il s’agit là d’un dispositif clairement gagnant-gagnant.

Par ailleurs, 2022 aura surtout été marquée par l’accompagnement spécifique et nécessaire sur la bonne utilisation des téléservices et notamment l’utilisation de la déclaration en ligne des accidents du travail, la e-dat.

La communication vers les employeurs a également poursuivi son développement, notamment par le biais du réseau social LinkedIn.