Accompagner les professionnels de santé

à lire aussi

Cliquez sur les faits marquants pour les déployer

• Le numérique en santé

  

  C’est un virage de grande ampleur qui se prépare depuis 2021, avec l’arrivée de Mon Espace Santé.
  
  Forte de son expérience dans la création et le déploiement du dossier médical partagé (DMP) c’est l’Assurance Maladie qui a été chargée par le ministère des solidarités et de la santé de la réalisation de Mon espace santé, en vue d’un déploiement auprès de tous les citoyens dès début 2022.
  
  En fin d’année 2021, le nouveau service développé par l’Assurance Maladie passe avec succès une phase d’expérimentation grandeur nature dans trois départements français en Haute-Garonne, Loire-Atlantique et dans la Somme auprès de 3,3 millions de personnes.
  
  Cette étape a permis de tester techniquement la plateforme et de vérifier notamment son articulation avec les logiciels des professionnels et des établissements de santé, mais aussi de la soumettre à des utilisateurs pilotes et des associations de patients. Avec un objectif double : dès 2022, donner à chaque usager un espace sécurisé et facile d’accès dans lequel il peut stocker et consulter ses documents et informations de santé mais aussi les partager avec les professionnels de santé de son choix, en toute sécurité et confidentialité; favoriser la coordination et la continuité des soins en améliorant le partage sécurisé des informations entre les professionnels de santé, de ville comme à l’hôpital, ainsi qu’avec le patient.
  
  Le succès de cette phase d’expérimentation a ouvert la voie à la généralisation du service à partir de début 2022.
  
  Mon Espace Santé est composé de quatre fonctionnalités majeures :
  1. La consultation et l’alimentation du dossier médical.
  Cette fonctionnalité qui s’appuie sur l’actuel DMP est la pierre angulaire de Mon Espace Santé. Elle permet d’ajouter, de conserver et de partager ses documents et informations de santé avec les professionnels et établissements de santé de son choix qui interviennent dans sa prise en charge.
  2. Une messagerie santé pour échanger avec les professionnels du sanitaire, du médico-social et du social.
  3. Un catalogue d’applications et de services référencés par les pouvoirs publics qui pourront être connectés à Mon Espace Santé afin d’enrichir le dossier médical.
  4. Un agenda santé pour enregistrer tous ses rendez-vous et évènement médicaux et ainsi garder un historique des soins et examens pratiqués. Cette fonctionnalité est prévue en 2023.
  
  

  

  Quelques chiffres

  Depuis le début, Mon espace santé c’est, au national :

  • 69 millions de bénéficiaires du régime d’Assurance Maladie français informés par e-mail (77 %) et par courrier (23 %) de la création automatique de leur profil Mon Espace Santé.
  
  
  • Moins de 2 % des personnes opposées à la création de leur espace et depuis la mi-juillet 2022, 65,4 millions d’assurés qui en sont désormais dotés.
  
  
  • Plus de 98 % des français qui peuvent d’ores et déjà recevoir un document de santé ou un message à la sortie d’un épisode de soin.
  
  
  • 7,4 millions d’usagers qui ont activé le service, soit plus de 10 % des personnes.

  Pour la CPAM du Hainaut, l’année 2022 a été marquée par :

  

  “
  • • la réalisation d’une chronique sur la chaîne locale Wéo dans le cadre du plan de communication régionale,
  
  
  • • différentes animations en interne,
  
  
  • • la présentation de Mon Espace Santé auprès de la CME (Commission médicale de l’établissement) du centre hospitalier de Denain,
  
  
  • • l’alimentation automatique par la plupart de nos établissements sanitaires : avec à minima la lettre de sortie, le compte-rendu d’hospitalisation et l’ordonnance de sortie,
  
  
  • • la hausse de l’alimentation des DMP par les professionnels de santé : + 500 % pour le Nord à fin 2022 (par rapport à fin 2021).

  

  Faits marquants

  • 22 septembre 2022 : webinaire de présentation aux partenaires.
    
  
  
  • 8 octobre 2022 : conférence de presse.
    
  
  
  • 11 octobre 2022 : présentation de Mon Espace Santé auprès de l’APESAL.
    
  
  
  • 14 novembre 2022 : présentation de Mon Espace Santé auprès de l’ASAPN (Association pour le Soutien et l'Action Personnalisée).
    

  
  
  

  En 2023, Mon Espace Santé deviendra encore plus personnalisé et centré sur la prévention et la gestion du parcours de santé.
  
  L’alimentation est prévue par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS).

  Cliquez-ici

  pour retrouver sur Youtube 6 vidéos cas d'usage pour expliquer les différentes fonctionnalités de Mon espace santé de manière très simple et pédagogique.
  

• Les relations conventionnelles

  

  Les CPAM du Nord se partagent le secrétariat et la tenue des différentes instances conventionnelles. À ce titre, la CPAM du Hainaut est plus particulièrement en charge de la gestion des commissions suivantes :
  • Commission Paritaire Régionale (CPR) des Sages-Femmes ;
  • Comité Départemental de Concertation (CDC) Sages-Femmes ;
  • Commission Paritaire Départementale (CPD) de Masseurs Kinésithérapeutes.

  À chaque instance, un point sur l’évolution démographique et les dépenses régionales est présenté en plus de points plus spécifiques repris ci-dessous.

  Les Commissions Paritaires Régionales des Sages-Femmes sont l'occasion de réaliser un point sur l'actualité conventionnelle.

  

  Sur l’année 2022, celle-ci est riche. En premier lieu, l'avenant 5 à la Convention nationale des sages-femmes, dans la lignée des orientations du rapport sur les « 1000 premiers jours », renforce les missions des sages-femmes dans le suivi des jeunes mères afin d'améliorer le dépistage de la dépression post-partum. Il introduit notamment de nouveaux entretiens postnataux réalisés au domicile de la mère ou au cabinet et modifie les conditions de réalisation et de facturation des séances de suivi post natal. Il permet également de pérenniser la prise en charge par l'Assurance Maladie des actes de télé santé réalisés par les sages-femmes.
  L'avenant 6 présenté succinctement à l'occasion de la commission paritaire régionale d'octobre 2022 pose le principe de l'accompagnement global à la naissance en maison de santé et en plateau technique ainsi que le rôle de la sage-femme référente. Cet avenant est en cours de publication au journal officiel.
  
  La CPR consacre également ses travaux au rôle que les sages-femmes peuvent avoir dans la prévention en diffusant les informations sur la consultation de contraception et de prévention, la vaccination Covid chez la femme enceinte, ainsi que l'accompagnement à l'arrêt du tabac.
  
  Les dernières CPR ont été l'occasion de réaliser un bilan du programme de retour à domicile consacré à la maternité. À l'issue des précédentes instances, un groupe de travail régional avait été mis en place. Ces travaux ont abouti à la création d'un courrier à destination des sages-femmes, à l'actualisation du calendrier de grossesse et à des affiches à mettre à disposition dans les cabinets médicaux des sages-femmes et dans les établissements de santé.
  
  De même, s'agissant du Prado, les sages-femmes ont été informées de l'évolution de la posture de l'Assurance Maladie s'agissant des sorties maternité. Celle-ci consiste à sortir d'une démarche de pilotage par les moyens (c'est-à-dire par le nombre d'adhésions prado-maternité) pour aller vers une démarche par les résultats, avec la mesure du taux de femmes ayant bénéficié d'un accompagnement en sortie de maternité.
  
  La commission paritaire régionale des sages-femmes a également été l'occasion de présenter une expérimentation sur la santé environnementale déployée par la caisse primaire d'Assurance maladie de l'Aisne.

  En effet, les perturbateurs endocriniens ont été qualifiés par l'OMS en 2012 de menace mondiale. Ils sont mis en cause dans le développement des grandes maladies chroniques consécutives pour partie à des explosions pendant la grossesse et la petite enfance. Concrètement, cette action se traduit par :
  • une déclinaison d'une campagne délégué assurance maladie à destination des sages-femmes,
  • la réalisation d'un tableau de bord permettant un état des lieux de l'état sanitaire des enfants de 0 à 18 ans sur l'asthme, le MIH (anomalie de la dent), les troubles cognitifs et du langage, avec le réseau Environnement santé et les directions régionales service médical (DRSM).

  Cette action se traduit également par un engagement avec un certain nombre d'acteurs locaux et par la création de support à destination des professionnels de santé et assurés.

  Comité départemental d’échanges et de concertation des sages- femmes du Nord 27 janvier 2022 :
  

  • Point sur la crise sanitaire
    • IVG médicamenteuse.
    • Le remboursement dérogatoire des actes de télémédecine réalisés par les sages-femmes libérales (SFL) a été prolongé par décret jusqu’au 31 juillet 2022.
    • Information vaccination Covid (rémunération en centre, au cabinet ou au domicile du patient), suivi des dépistages Covid par profession.
  • Présentation de l’avenant 5 à la convention des sages-femmes.
  • CDCE (Comité Départemental de concertation et d’échange) des sages-femmes du 22 novembre 2022.
  • Point facturation et utilisation des téléservices : facturation en feuilles de soins électroniques (FSE) dégradée, taux de rejet par CPAM, présentation des taux d’utilisation des téléservices : AAT (Avis d'arrêt de travail en ligne) DSG (Déclaration Simplifiée de Grossesse), ADRI (Acquisition des droits intégrée).
  • Présentation des négociations conventionnelles : avenant 6 à la convention nationale des sages-femmes.
  • La prévention : point sur les compétences élargies des sages-femmes dans la vaccination suite à l’arrêté du 12/08/2022.
  • La téléconsultation : présentation du Plan d’action régional composé de 4 axes
    • Communication régionale sur les conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie de la télémédecine.
    • Référencement télémédecine des organisations territoriales coordonnées.
    • Statistiques.
    • Accompagnement des équipes locales Assurance Maladie.

  Commission paritaire départementale des masseurs kinésithérapeutes (CPDMK) du 17 mai 2022 :
  

  • Point Prado : facturation des forfaits FAD de FRD (forfaits spécifiques)
    • L’accompagnement du retour à domicile post chirurgie orthopédique, forfait FAD
      L’objectif de ce forfait est de favoriser le retour à domicile des patients après une chirurgie orthopédique dans le cadre des programmes d’accompagnement du retour à domicile.
    • La prise en charge rapide à domicile liée à un accident vasculaire cérébral (AVC), forfait FRD
      L’objectif de ce forfait est de favoriser le retour à domicile pendant la phase aiguë et subaiguë (jusqu’à 6 mois) des patients sortant d’une hospitalisation pour AVC (MCO ou SSR) et nécessitant une rééducation kinésithérapique.
  • Actualité conventionnelle : présentation des négociations de l’avenant 7 de la convention des masseurs-kinésithérapeutes.
  • Exercice coordonné : état des lieux des CPTS et MSP du département du Nord. Présentation de la Mission Retrouve Ton CAP (amélioration de la prise en charge du surpoids de l’enfant entre 3 et 12 ans) et du parcours insuffisance cardiaque.
  • Point sur la facturation : taux de facturation en FSE et dégradé, analyse de rejets.
  • Présentation de la Charte Romain Jacob : elle est née de la volonté des personnes vivant avec un handicap d’améliorer leur accès aux soins. Rédigée en 2014, elle se veut un guide éthique de l’accès aux soins des personnes vivant avec un handicap à travers 12 grands principes.
    La Charte Romain Jacob a été approuvée par plus de 7 000 signataires, du Président de la République à toutes les organisations du soin et de l’accompagnement.

  CPDMK du 23 novembre 2022 :
  

  • Prévention : novembre sans tabac prescription des substituts nicotiniques par les masseurs kinésithérapeutes (MK).
  • Point facturation.
  • Présentation du groupe de travail régional sur la télésanté.

• Gérer le risque

  

  La lutte contre la fraude

  L’Assurance Maladie doit garantir à chacun le libre accès à des soins de qualité tout en veillant à une utilisation efficiente du système de santé.
  Dans cette perspective, l’enjeu de la Lutte Contre la Fraude est de contribuer à la pérennité de notre système de santé mais aussi de veiller à une prise en charge des dépenses à bon droit en détectant les comportements qui nuisent au bien commun que représente l’Assurance Maladie.
  
  En lien avec les différents secteurs de la CPAM comme avec l’échelon local du service médical (ELSM), le département lutte contre la fraude contribue, par le biais de ses actions de contrôles, à lutter contre la fraude, les fautes et les abus ainsi que les pratiques dangereuses.
  
  Les abus :
  Faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.
  
  Les fautes :
  Faits irréguliers, de manière répétée, au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales.
  
  Les fraudes :
  Faits illicites commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales dans le but d’obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’Assurance Maladie. En 2022, le préjudice subi, celui détecté et stoppé, puis mis en recouvrement, s’élève à 2 265 000 € environ pour un objectif fixé à 1 940 800 €. Il est réparti sur différents acteurs (assurés, professionnels de santé, établissements) selon les proportions suivantes :

  Répartition du préjudice subi

  

  De la même manière, le préjudice évité, celui qui aurait été le nôtre s’il n’avait pas été stoppé,  s’élève à 334 340 € environ pour un objectif fixé à 509 300 €.
  Il est réparti ici essentiellement sur les assurés et professionnels de santé libéraux.

  Répartition du préjudice subi

  

  A l’appui de l’indu, la CPAM peut prononcer une suite contentieuse dont la nature varie en fonction de l’irrégularité constatée et du montant du préjudice. La suite contentieuse, bien que proportionnée au préjudice, doit avoir un effet dissuasif pour l’auteur des faits.

  Ainsi, en 2022, ce sont :
  • 73 dossiers qui ont fait l’objet d’une suite contentieuse. Parmi eux, à l’encontre d’assurés, 15 pénalités Directeur pour fraude ont été prononcées pour un montant total de 31 602 € et 12 avertissements pour faute.
  • Versant professionnels de santé, 25 avertissements pour faute et 4 pénalités financières prononcées par la Commission des Pénalités Financières pour des faits de fautes et/ou fraudes.

  Au-delà des intérêts civils, la CPAM peut être fondée à agir sur le plan pénal par le biais d’un dépôt de plainte, par exemple, pour les fraudes dont les préjudices financiers sont importants ou encore quand les faits commis nuisent à l’image de l’Assurance Maladie.
  
  A titre d’illustration, en 2022, 11 plaintes pénales ont été déposées dont 7 à l’encontre d’assurés, 1 à l’encontre d’un opticien, 1 contre une pharmacie et 2 contre des médecins généralistes pour escroquerie, faux et usage de faux.

  
  

  Le recours contre tiers (RCT) et le contentieux

  

  Le Recours contre tiers est une démarche obligatoire encore peu connue, qui permet de récupérer auprès du responsable d’un accident, ou le plus souvent auprès de son assureur, les dépenses de santé engagées (frais médicaux, indemnités journalières, pension d’invalidité, capital-décès). Les sommes ainsi réinjectées dans le système de santé représentent chaque année près d’un milliard d’euros au niveau national. Au-delà de l’obligation pour tout assuré victime d’un accident de le déclarer à l’Assurance Maladie, cette démarche est surtout un geste citoyen qui contribue à préserver et à sauvegarder notre système de santé.
  
  Depuis 2017, le pôle RCT de la CPAM du Hainaut prend également en charge les dossiers des bénéficiaires des Flandres.
  
  La pandémie de Covid 19 a eu un impact significatif sur l’activité du RCT qui repose notamment sur les accidents de la route. En effet, si en 2020 et 2021, l’accidentologie routière avait connu une forte baisse, due aux confinements, en 2022 les chiffres ne retrouvent pas le niveau d’avant la crise : au-delà des différentes périodes de restrictions de la circulation et couvre-feu, il faut désormais considérer les évolutions plus durables comme le développement du télétravail qui limite le trafic, ou encore l’amélioration de la sécurité routière depuis déjà plusieurs années. Ces phénomènes, associés au fait que notre territoire enregistre une sinistralité près de deux fois moins importante que la moyenne nationale, impliquent pour les équipes du RCT de faire évoluer leur approche pour développer d’autres leviers de recouvrement (hors accident de la route), notamment en matière de responsabilité médicale.
  
  Par ailleurs, le RCT de la CPAM du Hainaut est engagé dans deux missions Nationales : l’une dans le cadre de la MOAD GRECOT-DETTES (gestion des anomalies entre les applicatifs de gestion du RCT et de gestion des créances) et l’autre ayant pour objectif la mise à jour des indicateurs du contrat pluri annuel de gestion (CPG) et du diagnostic de performance du champ RCT.

  
  
  

  • 

    

    
  • 

    

    

  Le Contentieux
  Il est toujours possible de contester une décision prise par une caisse d’Assurance Maladie.
  

  Le service contentieux de la CPAM du Hainaut, qui gère les contestations des assurés, employeurs et professionnels de santé, est organisé autour de deux pôles :
  • Le pôle CRA (commission de recours amiable) : la Saisine de préalable de la Commission de Recours Amiable avant toute procédure devant le Tribunal Judiciaire est obligatoire. En 2022, la CRA a rendu 1 198 décisions dont 32 Accords (2,67 %).

    Suivi des décisions CRA 2022

    
    Depuis mars 2022, le pôle CRA notifie les décisions de la Commission Médicale de Recours Amiable (en charge du pré contentieux des litiges d’ordre Médical). En matière d’expertises, ce sont 362 notifications qui ont été envoyées.
    Par ailleurs, depuis le 28 mars 2022, dans le cadre du déploiement du dispositif de la médiation, le Pôle CRA a saisi la médiatrice pour 49 des contestations réceptionnées par le service.
  
  
  • Le pôle contentieux : les audienciers défendent, devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire les intérêts de la Caisse, dans le cadre des litiges nés de l’application de la législation de la Sécurité Sociale : ouverture de droits, refus de prestations, prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles, contestations de créances, etc…

    Décisions contentieuses 2022

    

• Les dépenses de santé

  

  S’agissant de la maîtrise des dépenses de santé, l’Assurance Maladie avait pour la première fois en 2022 un objectif sur le taux d’évolution des dépenses standardisées par bénéficiaires, en soins de ville. L’objectif national de dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) était fixé à +2,6 % d’évolution des dépenses par rapport à 2021.
  Le suivi local de nos dépenses a été centré sur quelques postes de soins de ville en tenant compte du taux ONDAM appliqué aux dépenses constatées en 2021. Ce suivi nous a conduit à prioriser nos actions.

  	2022	2021	Evolution (en %)	Tendance VS +2,6 % ONDAM
  Médicaments classiques	41 882 929	39 225 646	6,8 %
  Médicaments de spécialité	26 699 227	26 701 454	-0,01 %
  Total médicaments	68 582 156	65 927 099	4 %
  Infirmiers	119 365 187	118 231 869	1 %
  Kinésithérapeuthes	49 181 211	49 730 240	-1,1 %
  Indemnités journalières	180 934 508	163 096 640	10,9 %
  Transports	58 423 343	352 307 625	11,7 %
  Honoraires omnipraticiens	77 502 129	77 788 733	-0,37 %
  Honoraires spécialites	143 791 908	139 192 742	3,3 %

  
  

  

  Focus sur quelques actions transports et indemnités journalières en 2022

  • Pertinence des prescriptions de transports : des actions multi-cibles
    
    Débutée en 2019, la promotion de Mes Remboursements Simplifiés (MRS) s’est poursuivie auprès des assurés qui utilisent leur véhicule personnel, ou utilisant des transports assis professionnalisés (véhicule sanitaire léger – VSL, ou taxi). L’objectif est de renforcer l’usage du véhicule personnel quand ce mode de transport est compatible avec l’état de santé. Pour cela, nous avons utilisé les différents canaux de contacts disponibles (mails, SMS, courriers, visites des conseillers Assurance Maladie PRADO…).
    
    Fin 2022, ce sont 222 assurés (contre 164 en 2021) qui ont modifié leur mode de transport passant d’un transport assis professionnalisé à l’usage de leur véhicule personnel pour une économie estimée à 230 000 € (contre 137 900 € en 2021).
    
    En complément des messages portés auprès des assurés, la CPAM a travaillé sur un ciblage de médecins généralistes les plus forts prescripteurs de transports dont les transports en ambulance. Le suivi s’est concrétisé par un suivi trimestriel avec envoi de profils et de courriers individualisés.
    
    A l’issue du 3^ème trimestre 2022, les évolutions constatées sont les suivantes :
    
    

    	Total PS ciblés			Total PS "Ech. Test"
    	T3-2021	T3-2022	Evolution	T3-2021	T3-2022	Evolution
    Montants remboursés trajets	254 768,45 €	193 896,22 €	-23,89 %	146 920,75 €	130 054,18 €	-11,48 %
    Nombre de trajets	4 075	3 165	-22,339 %	3 080	2 684	-12,86%
    Montants remboursés ABA	119 876,82 €	95 894,03 €	-20,01%	48 958,53 €	45,766,60 €	-6,52 %
    Montants remboursés TAP	133 132,30 €	92 815,13 €	-30,28 %	94 256,51 €	81 128,48 €	-13,93 %
    Montants remboursés VP	1 759,33 €	5 187,06 €	194,83 %	3 705,71 €	3 159,10 €	-14,75 %
    Nombre de trajets ABA	1 466	1 097	-25,17 %	616	528	-14,29 %
    dont nombre de trajets ABA FA	153	30	-80,39 %	28	45	60,71 %
    Nombre de trajets TAP	2 567	1 933	-24,70 %	2 177	1 834	-15,76 %
    Nombre de trajets VP	42	135	221,43 %	287	322	12,20 %

    Le volume de prescription, quel que soit le mode transport, tout comme le poids des dépenses, diminue plus fortement chez les médecins en suivi trimestriel que sur l’échantillon comparatif.
    Enfin, versant établissements, tous sont destinataires de leur profil de prescriptions de transports accompagné d’une analyse des évolutions.
    Plus spécifiquement, les 4 principaux centres hospitaliers ont été destinataires d’une analyse de leur recours aux transports spécifiquement en sortie d’hospitalisation, dont le recours à l’ambulance.
    Cette analyse a mis en évidence une sur prescription dans plusieurs secteurs, au regard des pratiques observées dans les établissements hospitaliers comparables. Elle doit leur permettre de faire évoluer ces pratiques en agissant là où les services sont les plus prescripteurs.
  
  
  • Action réglementaire sur les indemnités journalières
    Durant la crise sanitaire, les divers contrôles sur les indemnités journalières sont passés au second plan. Courant 2022, une analyse sur les prescriptions de différents médecins généralistes faites en 2021 a mis en évidence des comportements déviants sur les prescriptions d’arrêts de travail avec sortie libre y compris en période de confinement.
    
    Il a été décidé d’envoyer, courant juin, un courrier rappelant le caractère exceptionnel des sorties libres aux 104 médecins ayant un taux de sorties libres supérieur ou égal à 50 % (1 arrêt sur 2 au moins). Ce courrier était accompagné d’un profil montrant mois par mois, le volume d’arrêts avec sortie libre et le taux que cela représente dans le total des prescriptions.
    
    La mesure d’impact, faite sur le second semestre 2022, montre une diminution de 45 points en moyenne du recours aux sorties libres passant de 65 % sur le total des 104 médecins à 20 %.

    Evolution du taux mensuel d'arrêts avec SE