Protéger durablement la santé de chacun
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Pour accompagner chacun dans la préservation de sa santé et faciliter l’accès aux droits et aux soins de tous, l’Assurance Maladie met sur pied des offres qui portent une attention particulière aux plus fragiles. Cette mission fondamentale s’incarne dans les démarches « d’Aller vers » : de plus en plus, c’est l’Assurance Maladie qui approche tous ceux qui ont besoin d’aide et leur propose des solutions adaptées à leur cas particulier. Un procédé encore plus essentiel en temps de crise.
![Médecin tenant un stéthoscope](./assets/img/bandeau/Médecin.jpg)
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La gestion des bénéficiaires et l’étude de leurs droits est une mission essentielle de la CPAM de la Creuse. La maintenance d’un fichier comportant les données à jour de la situation des assurés, des employeurs et des établissements permet l’ouverture et la prise en charge rapide et efficace des droits aux différentes prestations de l’Assurance Maladie.
Le développement croissant des téléservices mis à disposition des assurés, les rendant acteurs de leurs démarches, et la mise en place d’assistants digitaux, permettant d’automatiser certaines tâches, transforment le métier de la gestion des bénéficiaires.
Afin de garantir l’ouverture de droit juste et fiable, des contrôles relatifs à la Protection universelle maladie (PUMA) tant sur la régularité que sur la stabilité de la résidence en France sont mis en œuvre.
La CPAM de la Creuse assure ainsi la gestion de 92 880 bénéficiaires en 2022.
L’accès aux droits et aux soins : la CPAM accompagne les publics fragiles et éloignés du système de santé
Quelles qu’en soient les raisons et la CPAM de la Creuse accompagne les assurés les plus fragiles afin d’éviter les ruptures de droits et lutter contre le renoncement aux soins.
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Vidéo Youtube sur la complémentaire Santé Solidaire
Depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire et l’aide au paiement de la complémentaire santé ont fusionné et évolué pour devenir la Complémentaire santé solidaire gratuite ou participative.
Le choix de l’organisme qui gère la Complémentaire santé solidaire est simplifié. Le bénéficiaire est libre de choisir entre son organisme d’Assurance Maladie obligatoire ou un organisme complémentaire au sein d’une liste dédiée.
Elle apporte également des garanties sous condition de respect du parcours de soins et du conventionnement des professionnels de santé (tiers payant, 100% santé…). Ce dispositif permet aux personnes ayant de faibles ressources d’accéder aux soins sans reste à charge grâce à une complémentaire santé de qualité, d’un coût maximum d’un euro par jour.
Pour favoriser l’adhésion à la Complémentaire Santé Solidaire, un travail de présentation auprès de différents acteurs (accueils, service social) a été mené. Des campagnes d’appels sortants et des courriers à destination des plus fragilisés ont également été réalisés.
Le délai d’instruction des demandes de CSS au 31 décembre 2022 est de 13 jours.
Les assurés peuvent faire leur demande de complémentaire santé solidaire en ligne depuis leur compte ameli. Cette démarche en ligne a été simplifiée en 2022 pour intégrer la récupération automatique des ressources du demandeur sans qu’il n’ait besoin de les saisir. Ce sont 2 398 demandes qui ont ainsi été faites en ligne en 2022.
Sur plus de 48 000 assurés accompagnés dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle et ayant bénéficié d’un accompagnement social avec au moins 3 entretiens, 46 % ont été maintenus en emploi ou sur le marché du travail.
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L’action sanitaire et sociale vise à favoriser l’accès aux droits et aux soins des assurés sociaux fragilisés par la maladie et/ou le handicap et en situation de précarité financière. Elle permet d’apporter une aide financière ponctuelle, complémentaire aux prestations légales, aux personnes en situation difficile.
Les publics prioritaires de ces aides extra-légales sont les jeunes, les personnes âgées, les personnes en situation de handicap, les familles monoparentales, les chômeurs de longue durée, les aidants familiaux, les assurés souffrant de pathologies lourdes et invalidantes, pour qui, même en cas de prise en charge au titre d’une Affection de Longue Durée, le reste à charge leur est difficile à assumer.
L’évolution de la politique d'Action Sanitaire et Sociale engagée en 2021 s'est poursuivie en 2022 notamment pour
- continuer de s'adapter au déploiement du 100% santé pour le dentaire, l'optique, l'auditif et à la crise sanitaire
- adapter des aides à l'acquisition d'une complémentaire Santé
- favoriser le maintien à domicile avec la mise en place d'un forfait de 40 heures sur 3 mois d'aide à domicile en sortie d'hospitalisation
2022 a vu se concrétiser notamment une action co construite avec les Restos du Cœur dont l’objectif est d’apporter une aide en matière d’hygiène aux femmes en situation de précarité menstruelle.
Un accompagnement MAS (Mission Accompagnement Santé) est proposé aux assurés qui choisissent délibérément de ne pas retourner leur bulletin d’adhésion par crainte de ne pouvoir honorer leurs cotisations ou à ceux qui bénéficient de la CSS participative en défaut de paiement. Pour éviter les non recours aux soins, la CASS peut prendre en charge la totalité ou une partie de leur adhésion.
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Un quart des français a renoncé à au moins un soin au cours des 12 derniers mois. Si la principale cause de renoncement est financière, la méconnaissance des droits administratifs est également un frein dans l’accès aux soins pour de nombreux assurés.
La CPAM de la Creuse, au travers de la Mission Accompagnement Santé est de ramener l’assuré dans un système de soins et de le rendre autonome dans les démarches de santé. Chaque accompagnement est adapté, personnalisé à la situation.
L’accompagnement personnalisé, le fameux « 360 », porte sur l’accès aux droits, l’accès aux soins mais aussi sur la promotion de la prévention ainsi que l’utilisation du numérique.En 2022, 268 accompagnements ont été réalisés dans le cadre de la Mission Accompagnement Santé et ont ainsi permis la réalisation de :
Au cours de chaque accompagnement, un bilan de santé est proposé. En 2022, 104 assurés accompagnés par la Mission Accompagnement Santé ont bénéficié d’un examen réalisé au Centre d’Examen de Santé.
C’est grâce aux signalements de ses partenaires que la Mission Accompagnement Santé peut intervenir auprès des assurés. A titre d’exemples, 11 assurés ont été accompagnés à la suite d’un signalement réalisé par Pôle Emploi, 54 jeunes ont pu bénéficier d’un rendez-vous personnalisés dans le cadre du parcours santé jeune de la Mission Locale et 5 travailleurs indépendants ont pu être accompagnés grâce au dispositif HELP développé par l’Urssaf. Par ailleurs, 48 assurés ont été accompagnés à la suite d’une orientation par le service social de la Carsat Centre Ouest.
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En cas de prescription d’arrêt de travail, que l’assuré soit salarié, sans emploi ou travailleur indépendant, il peut percevoir des indemnités journalières après un délai de carence de 3 jours. Les indemnités journalières sont versées par l’assurance maladie pour compenser le salaire pendant l’arrêt de travail. L’instruction et le paiement des indemnités journalières sont répartis sur deux pôles au sein de la CPAM de la Creuse : Un pôle traitant les risques Maladie, Maternité, Paternité et un pôle dédié aux risques professionnels (accidents du travail et maladies professionnelles).
Les Indemnités journalières peuvent être versées directement à l’assuré ou à son employeur si celui-ci pratique le maintien de salaire (subrogation).
6 995 assurés creusois ont bénéficié d’une prescription de repos par leur médecin en 2022.
La poursuite de la crise sanitaire liée à la Covid 19, avec un pic en février et mars, a eu un effet significatif sur la volumétrie des dossiers d’indemnités journalières à instruire au sein de la CPAM. Sur l’année, ce ne sont pas moins de 61 728 jours qui ont été indemnisés par la CPAM pour des assurés positifs à la Covid (soit 10% du total de journées indemnisés pour arrêt maladie en Creuse).
Le délai moyen de la première IJ réglée à l’assuré en 2022 est de 30,01 jours.
Le délai moyen de paiement de la première de la première IJ subrogée était quant à lui de 32,55 jours en 2022.
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La CPAM gère la reconnaissance des accidents du travail, de trajet et des maladies professionnelles des assurés de la Creuse, en étroite collaboration avec l’Echelon local du service médical. Depuis le 7 mai 2022, la fusion des avis d’arrêt de travail « maladie » et « AT/MP » a fait évoluer les modalités de prescription des avis d’arrêts de travail et des certificats médicaux pour accidents du travail (AT) et maladies professionnelles (MP). Ainsi, l’avis d’arrêt de travail devient le support unique pour toutes les prescriptions d’arrêt de travail. Dans le cadre des téléservices, toutes les informations du patient déjà saisie dans l’avis d’arrêt de travail sont automatiquement reprises dans le certificat médical en ligne et inversement. La procédure de prolongation d’arrêt de travail est simplifiée lorsque l’arrêt est lié au risque ATMP. Enfin, le certificat de prolongation pour soins est supprimé.
Cette évolution a un impact non négligeable pour les collaborateurs de la CPAM ainsi que pour les prescripteurs qui nécessitent un accompagnement dans l’adaptation de leur pratique avec l’usage de téléservices dédiés (amelipro)
De nouveaux outils ont été déployés en 2022 pour optimiser le traitement des dossiers ATMP :
- IDEC : une interface médico-administrative qui offre la possibilité de réaliser des concertations médico-administratives dématérialisées dans le cadre de la gestion de demande de reconnaissance de maladies professionnelles ;
- LUCIE : une plateforme qui permet aux employeurs de recevoir en ligne et de manière sécurisée les courriers relatifs à l’instruction des dossiers Accidents du travail/Maladies professionnelles ;
Les employeurs sont en effet un partenaire important de la CPAM. DSN, attestations de salaires, congé paternité, risques professionnels… les relations sont quotidiennes et variées. Notre Conseiller Informatique Service Employeurs est évidemment au cœur de celles-ci. Il permet de faire le lien entre nos services métiers et les entreprises de notre territoire, et accompagne ces dernières dans la prise en main des solutions numériques proposées : net entreprise, QRP, LUCIE, etc.
Des webinaires régionaux ont permis l’accompagnement de nos employeurs creusois au plus près des nombreuses évolutions règlementaires.
En 2022, notre Conseiller Informatique Services a été en contact avec près 400 entreprises pour promouvoir les téléservices de l’Assurance Maladie ou leur prêter assistance dans leur utilisation.
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La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) des assurés malades ou handicapés est une mission forte de l’Assurance Maladie.
Pour les assurés dont l’état de santé constitue un frein au maintien en emploi, il est possible de mettre en œuvre durant l’arrêt de travail des dispositifs facilitant une reprise d’activité : bilan de compétences, actions de remobilisation précoce, formation, essai encadré, contrat de rééducation professionnelle en entreprise (CRPE), PMSP…
Toutes ces actions doivent faire l’objet d’un accord de l’Assurance Maladie permettant à l’assuré de les réaliser pendant la durée de son arrêt de travail.
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La loi 2010-209 du 2 mars 2010 crée l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie à domicile (AJAP) et le décret d’application du 11 janvier 2011 fixe les conditions de sa mise en œuvre. L’objectif est de faciliter la période d’accompagnement des personnes en fin de vie en procurant des moyens matériels suffisants aux accompagnants. La gestion centralisée de la prestation a été confiée à la CPAM de la Creuse en avril 2012. C’est donc à Guéret que les demandes en provenance du territoire métropolitain sont traitées au sein du Centre National AJAP composé de 3 collaborateurs et 1 manager. Le périmètre géographique s’est élargi progressivement à l’outre-mer pour aboutir en 2022 au traitement des demandes en provenance de la Réunion (CGSS de la Réunion 01/04/2019), la Guadeloupe (CGSS de la Guadeloupe 14/09/2022) et de la Guyane (CGSS de la Guyane 23/12/2022) .
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