Répondre aux défis du système de santé

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• Le virage du numérique en santé

  Aider les professionnels de santé dans leur transition numérique

  De mars à août, les délégués du numérique en santé de la CPAM partent en campagne auprès des médecins généralistes pour présenter les nouveautés de l'avenant 9 à la convention médicale, notamment le forfait structure et le Ségur du numérique en santé. Ils accompagnent également les médecins dans la commande de leur logiciel et sur les usages des services en ligne « socles » (Mon espace santé, DMP…). 96,36 % des médecins généralistes sont accompagnés.

  Enfin, des rencontres et un travail collaboratif sont instaurés avec le groupement régional d'appui au développement de l’e-santé (GRADeS) de Bourgogne-Franche-Comté afin d’accompagner les établissements de santé.

  Faire la pédagogie de Mon espace santé auprès des assurés

  Mon espace santé est un espace numérique personnel et sécurisé, proposé par l’Assurance Maladie et le ministère de la Santé, qui a vocation à devenir le carnet de santé numérique interactif de tous les assurés. Grâce à ce nouveau service, chacun peut participer activement au suivi et à la préservation de sa santé.

  Tout au long de l’année, les équipes locales de l’Assurance Maladie mènent des actions de promotion pour favoriser son usage en relayant la campagne nationale de communication, mais aussi via :

  • l’impression et diffusion de 7000 flyers et 200 affiches (mairies, France services, partenaires…) ;
  • une campagne d’affichage dans les agences de l’Assurance Maladie du département ;
  • des encarts et articles dans les médias (guide La Duchesse pour les femmes enceintes, magazine Vie seniors…) ;
  • un stand Mon espace santé au salon des seniors de Dijon ;
  • un relais sur les réseaux sociaux…

  

• L’organisation des parcours de soins

  Sécuriser le retour à domicile après hospitalisation

  Pour accompagner le retour à domicile des personnes âgées après une hospitalisation, le service Prado se déploie au sein de 2 établissements en mai 2022 : le centre hospitalier de Semur-en-Auxois et le centre gériatrique de Champmaillot à Dijon. Il propose un accompagnement spécifique et adapté aux seniors de 75 ans et plus. 28 personnes en bénéficient en 2022.

  Pour les maladies chroniques, le service Prado se forme et accompagne 40 patients en sortie d’hospitalisation pour décompensation cardiaque et 16 patients pour broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

  Au total, en 2022, 2 179 Côte-d’Oriens sont accompagnés par le service Prado pour faciliter leur retour à domicile après leur hospitalisation. Parmi eux, 1 647 sortaient d’une intervention chirurgicale et 448 d’un accouchement.

  Une fois par an, une rencontre de bilan est effectuée avec les services des établissements pour consolider les relations, se coordonner et mettre en lumière les résultats de l'année.

  Pallier les carences de transports en territoire rural

  Des carences récurrentes de transport d'enfants nécessitant des soins en établissement psychiatrique sont constatées depuis plusieurs années sur le canton d’Is-sur-Tille. Les familles et les établissements saisissent l’Assurance Maladie de la Côte-d’Or mais une prise en charge n’est pas possible dans le cadre conventionnel. Une solution innovante est trouvée en faisant appel à une association à but non lucratif La Grande sœur 21. Elle transporte déjà les seniors à la demande dans le même territoire. Une convention locale dérogatoire est signée pour prendre en charge le transport d’enfants. Avant l'action, 40 enfants ne pouvaient accéder aux soins. Aujourd'hui, il n'y a plus de carence de transports et tous les enfants bénéficient des soins pédopsychiatriques, soit près de 25 enfants transportés une à deux fois par semaine. L'engagement de cette association reçoit le trophée du bénévolat de Côte-d'Or.

  En parallèle, l’Assurance Maladie de la Côte-d’Or fait évoluer sa convention locale avec les taxis pour favoriser le transport partagé et indemniser les sorties blanches, c’est-à-dire les interventions non suivies de transport vers les services d’urgence, en juin 2022. D'autres enfants sont ainsi pris en charge par les taxis.

  Communiquer sur le dispositif d’accompagnement pharmaceutique

  Le dispositif d'accompagnement pharmaceutique dit « bilan partagé de médication » reste peu connu des seniors. Il s’agit d’entretiens proposés par le pharmacien pour aider les patients de plus de 65 ans, polymédiqués et souffrant d’une maladie chronique, à bien prendre leur traitement médicamenteux.

  À la demande de la commission paritaire locale des pharmaciens, une campagne d'information est construite pour mieux faire connaître ce dispositif aux Côte-d’Oriens concernés. Le 3 octobre, la campagne est diffusée par e-mail et message vocal à 26 349 seniors.

  Accompagner les professionnels et verser les rémunérations conventionnelles

  Le partenariat avec les professionnels de santé Côte-d’Oriens se traduit concrètement par 19 commissions paritaires locales réunies dans les locaux de l’Assurance Maladie, avec les représentants locaux des professions suivantes : transporteurs sanitaires, taxis, orthophonistes, chirurgiens-dentistes, médecins, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, pharmaciens.

  Sur le terrain, les délégués du numérique en santé (anciennement nommés conseillers informatique services) et les délégués de l’Assurance Maladie accompagnent au quotidien les professionnels de santé sur leur lieu d’exercice. Ils mènent 2 415 visites. À noter, l’accompagnement de deux nouvelles professions : les opticiens et les psychologues conventionnés.

  Enfin, en 2022, la CPAM calcule et verse les rémunérations forfaitaires et conventionnelles des professionnels. Pour les médecins généralistes et spécialistes, 10,2 millions d’euros sont payés en 2022 au titre des rémunérations 2021.

• Une année record en matière de lutte contre les fraudes

  En 2022, 1,7 million d’euros de fraudes sont détectés (1,04 million de préjudice subi et 633 000 € de préjudice stoppé et évité), soit un montant inégalé depuis plusieurs années (+3,5 % par rapport à 2018, année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé). 271 enquêtes et 84 actions contentieuses sont menées par l’Assurance Maladie de la Côte-d’Or.

  Des résultats qui reprennent leur trajectoire à la hausse

  Si l’année 2020 avec la crise du Covid-19 avait enregistré moins de 300 000 € de fraudes détectés en Côte-d’Or, la détection de fraudes a repris une trajectoire à la hausse dès l’année 2021 sous l’effet de l’affaire Proxidentaire. L’année 2022 renoue avec un montant de détection très élevé. Plus de 3/4 des fraudes détectées (en montant) se concentrent chez les professionnels de santé : les fournisseurs de services et matériel médical, les services de soins à domicile, les Ehpad, les pharmaciens, les orthophonistes... représentent une part significative des préjudices liés au non-respect de la réglementation ou de la nomenclature, des actes fictifs ou encore des fraudes à la prescription.

  Plusieurs détections concernent des fraudes liées au Covid-19 : par exemple, de faux bordereaux de vaccination pour une infirmière, une usurpation de carte professionnelle (carte e-CPS) pour vacciner, des facturations abusives de tests antigéniques, des doubles consultations pour un médecin... Du côté des assurés : certaines déclarations abusives pour arrêt de travail dérogatoire « garde d’enfant » ou usage de faux pass vaccinal.

  De surcroit, le service maîtrise des risques mène 82 000 contrôles sur les dossiers payés aux assurés et aux professionnels ou centres de santé, en complément des actions plus ciblées du service lutte contre les fraudes.

  Accompagner et contrôler pour prévenir les comportements déviants

  La lutte contre les fraudes passe aussi par la prévention : l’Assurance Maladie de la Côte-d’Or accompagne notamment les professionnels de santé dans les premiers mois de leur activité, avec par exemple un contrôle pédagogique des premières semaines de facturation de tous les nouveaux infirmiers libéraux qui s’installent en Côte-d’Or, pour s’assurer que les règles de facturation soient bien comprises.

  Ainsi, le service relation avec les professionnels de santé accompagne les fournisseurs de services et matériel médical (opticiens, audioprothésistes…) au moment de leur conventionnement pour recueillir leurs pièces justificatives et vérifier la conformité des dossiers : 73 mises à jour sont réalisées pour les opticiens et 38 pour les audioprothésistes. Le service gestion du risque développe aussi ses compétences sur le domaine des fournisseurs afin de mieux surveiller le système de santé. Le service lutte contre les fraudes intensifie également ses contrôles pour ces fournisseurs.

  La méthodologie de contrôle des établissements de santé est repensée par les services maîtrise des risques, établissements et pôle appui au pilotage. Ils mettent leurs compétences au service du réseau Assurance Maladie pour élaborer des contrôles pertinents et performants, qui donnent lieu à un nouveau référentiel pour l'année 2023.

  Autre exemple pour les taxis, une nouvelle procédure en cas de pièce jointe manquante est mise en place par le service des relations avec les professionnels de santé. Un calendrier de suivi partagé voit le jour avec si besoin, une action coercitive pour ceux qui ne transmettent pas leur justificatif, évitant ainsi une contestation devant les tribunaux et des pénalités financières.

  Proxidentaire : un dossier suivi de près

  Les équipes affinent l'évaluation du préjudice financier de l’affaire Proxidentaire pour l'Assurance Maladie de la Côte-d’Or et la CPAM se constitue partie civile. L'année 2022 est marquée par l'accompagnement des victimes, avec la mise en place d’un dispositif exceptionnel de prise en charge de la reprise des soins, en mobilisant des fonds d'action sanitaire et sociale nationaux. 5 rencontres avec l'association des victimes sont organisées par le directeur de la CPAM.

  Le 12 janvier, France 2 réalise un reportage à la CPAM pour l’émission « Complément d'enquête » et filme la cellule dentaire du service médical, chargée d'examiner les dossiers des victimes en attente de soins qui se réunie pour la première fois en présentiel. Les chirurgiens-dentistes conseils sont interviewés et Lilian Vachon, directeur de l’Assurance Maladie de la Côte-d’Or, présente le rôle de l’organisme, de la connaissance des plaintes d’assurés jusqu’à l’accompagnement de la réalisation des soins pour les victimes. Une interview de Thomas Fatôme, directeur général de l'Assurance Maladie, est également prévue. L'émission est diffusée en mars.

  

  Maitriser les processus en interne

  La bonne gestion des fonds publics passe aussi par le contrôle interne. Entre mai et décembre, le service maîtrise des risques réalise un contrôle inter-caisses sur la qualité et la fiabilité du paiement des frais de santé. 433 dossiers sont contrôlés.

  La CPAM se dote également d’une commission de maîtrise des risques et des activités, qui examine les évolutions des processus à enjeux financiers, dans la perspective d’un contrôle interne.

  En parallèle, l’équipe d’auditeurs internes réalise 9 audits de processus dans l’année au sein des services de la CPAM.

• La maîtrise des dépenses de santé

  En 2022, en Bourgogne-Franche-Comté, l’objectif de l’Assurance Maladie était de maîtriser l’évolution des dépenses de santé (dépenses de soins de ville moyennes par bénéficiaire) avec un taux d’évolution de +3 % maximum. Les actions de gestion du risque menées en région ont permis de limiter cette évolution à +2,6 %, soit 15 millions d’euros de dépenses évitées (dont 2,8 millions d’euros pour la Côte-d’Or).

  Repenser la stratégie de gestion du risque (GDR)

  Impact de la crise sanitaire sur notre système de santé, nouvelles attentes de nos publics, diminution du rendement financier des actions de maîtrise médicalisée des dépenses de santé… La fin de la crise sanitaire montre la nécessité de repenser la stratégie de gestion du risque de l’Assurance Maladie et d’en rénover les outils. C’est dans ce contexte que naît « Rénov’GDR », programme national de transformation structurelle de la gestion du risque, construit de manière itérative avec le réseau.

  Depuis le mois de mai, le service gestion du risque de la CPAM se renforce pour répondre à ces nouveaux enjeux stratégiques. La démarche « Rénov’GDR » se déploie pour surveiller certains postes de dépenses. L’ensemble des services de la direction des professionnels de santé de la CPAM est mobilisé.

  A noter : en septembre, le pôle établissements modifie sa méthodologie de calcul des doubles paiements. De plus, la direction de la CPAM participe directement au pilotage national de plusieurs chantiers, notamment la « veille » et la bibliothèque GDR nationale.

  Accentuer le réflexe recours contre tiers

  En 2022, 7 831 signalements sont reçus par le service recours contre tiers, dont 919 via le compte ameli contre 670 en 2021.

  Tout au long de l'année, le service recours contre tiers cible les dossiers à fort enjeu financier. Une démarche qui porte ses fruits avec plus de 24 156 000 € récupérés au total sur la Bourgogne, dont plus de 7 360 000 € en Côte-d’Or, soit une hausse respective de 26 % et 34 % par rapport à 2021.

  Le recours contre tiers nécessite encore d’être davantage connu. Différentes actions pédagogiques et une campagne de communication sont donc menées au printemps :

  • rédaction d'un communiqué de presse à tous les journaux locaux ;
  • envoi d'un e-mail à 19 657 parents d'élèves de 6 à 14 ans pour promouvoir cette démarche lors d'accidents pour leurs enfants (à l'école, au centre aéré, dans un club sportif…) ;
  • diffusion d’un spot radio sur les antennes locales de Chérie FM et Virgin Radio ;
  • diffusion d’une vidéo dans la salle d’attente des urgences du CHU Dijon Bourgogne ;
  • relais sur les réseaux sociaux…

  À compter de septembre 2022, le service recours contre tiers et le service médical se réunissent trimestriellement pour développer leur transversalité.

  

• Gérer les contentieux

  Les assurés, professionnels de santé ou employeurs peuvent contester les décisions de l’Assurance Maladie. Une première phase de résolution à l’amiable est proposée, puis, si le litige n’est pas résolu, une phase contentieuse est engagée devant les tribunaux. En 2022, les 3 principaux motifs de contestation sont : 25 % pour des sommes trop perçues (versements fait à tort par l’Assurance Maladie au bénéfice des assurés, professionnels de santé ou entreprises), 18 % pour les accidents du travail ou maladies professionnelles et 13 % pour les prescriptions de transports.

  Sur l’année, 1 534 contestations sont examinées en commission de recours à l’amiable. Pour réduire les délais de traitement de ces dossiers, un important travail est mené par le service contentieux pour limiter les dossiers en stock : 692 fin 2021 contre 412 fin 2022 soit une baisse du stock de 40 %. Entre la date de réception de la contestation et la date de notification de la décision, le délai moyen est de 174 jours. Une nouvelle diminution de ce délai est attendue en 2023.

  Depuis le 1er janvier 2022, la commission médicale de recours à l'amiable (CMRA) est compétente pour l’ensemble des contestations de nature médicale. Le service contentieux est en charge de notifier les avis rendus par cette commission. Les différents services prestations se coordonnent en région pour définir les circuits à mettre en place et s’assurer de la bonne exécution des décisions. 180 notifications de décisions sont reçues en 2022.

  200 audiences sont tenues en 2022 en phase contentieuse, soit 16 par mois en moyenne pour les 2 audienciers de la CPAM.