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L'Assurance Maladie est un acteur majeur de la solidarité. Afin de protéger durablement la santé de chacun, elle s'engage aux côtés de tous ses publics. Au quotidien, la CPAM garantit une présence de proximité grâce à sa politique d'accueil. Elle sait aussi se rentre disponible en cas de circonstances exceptionnelles comme pour l'accueil des réfugiés ukrainiens. Les professionnels de santé et les employeurs du département bénéficient également d'accompagnements adaptés pour faciliter leurs démarches.
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Près de 30 000 000 de factures ont été traitées en FSE (Feuilles de soins électroniques) en 2022, soit une hausse attendue de 1,7% de volume sur ce flux (29 393 705 en 2021).
En 2022, ce volume de factures électroniques a été traité en 6,7 jours calendaires concernant le remboursement aux assurés, pour un objectif à moins de 7 jours calendaires, de la date des soins à la date de mandatement sur le compte.
Ce flux a été traité en 4 jours calendaires concernant le traitement en tiers payant aux professionnels de santé, de la date d’arrivée de la facture dans nos bases à la date de mandatement sur le compte.
864 652 feuilles de soins papier ont été scannées en 2022, soit une baisse de 14% de ce flux de facturation par rapport à 2021, en lien avec la réduction tendancielle des flux entrants au format papier et les vagues d’épidémie de COVID-19 en début d’année et à l’automne.
90 787 feuilles de soins papier supplémentaires ont été traitées manuellement.
En 2022, comme les années précédentes, le service rendu à nos publics assurés et professionnels de santé sur le remboursement de frais de santé facturés sur feuilles de soins papier et sur bordereaux est resté conforme aux objectifs de qualité fixés avec un délai de 15,2 jours calendaires.
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L’année 2022 a été l’année charnière ayant permis le déploiement progressif d’une offre de service conciliant un accueil « essentiellement sur rendez-vous » tout en maintenant notre accessibilité au plus proche des assurés, dans l’objectif de leur proposer une prise en charge attentionnée. L'offre de rendez-vous a augmenté tout au long de l'année, passant de 250 rendez-vous par jour à plus de 450 rendez-vous par jour en moyenne, avec des délais de prise de rendez-vous proches de 5 jours sur les derniers mois de l'année.
La CPAM a également professionnalisé ses rendez-vous :
- En déployant un outil de gestion des appels téléphoniques sortants ;
- En pilotant l'activité de manière plus précise ;
- En formant les agents d'accueil à la posture et au discours.
En 2022, plus de 66 000 rendez-vous ont été planifiés :
- 40 500 rendez-vous physiques et 25 800 rendez-vous téléphoniques ;
- Parmi les rendez-vous physiques, 88 % ont fait l'objet d'un pré-contact téléphonique préparatoire ;
- 40 % de ces pré-contacts ont permis à nos assurés d’éviter un déplacement en point d’accueil.
La CPAM du Bas-Rhin a également poursuivi l'orientation des usagers vers les téléservices pour les demandes de premier niveau, afin de concentrer l'intervention des agents d'accueil expérimentés sur l'accompagnement des situations les plus complexes via les rendez-vous. Plus de 88% des rendez-vous ont été pris depuis le compte ameli, le 3646, l'e-mail ou le SMS.
La CAF poursuivant cette même stratégie, un accueil alterné a été déployé sur le site de la CPAM de Sélestat, permettant ainsi aux usagers de bénéficier, en un même espace, d’une présentation globale des services proposés, d’un espace numérique commun et d’agents d’accueil formés à la navigation sur les sites ameli.fr et caf.fr.
Enfin, nos points de contacts ont été maintenus de façon à rester proches des assurés :
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La progression du nombre d’appels entrants s’est poursuivie en 2022, avec une évolution de 20,88% en comparaison de l’année 2021 :
Le 1er trimestre 2022 (322 022 appels entrants) a été le plus marqué du fait de l’actualité Covid19 :
- Prolifération du variant Omicron ;
- Évolution des mesures d’isolement et d'application du PASS sanitaire ;
- Généralisation du SMS pour les patients 0.
En avril, le volume d’appels entrants restant fortement élevé comparativement à notre capacité de prise d’appels, les appels entrants ont fait l’objet d’un message de dissuasion, invitant l’assuré à privilégier son compte ameli et les téléservices pour réaliser ses démarches.
En dépit de l’augmentation des sollicitations et d’une accessibilité parfois réduite, l’accueil téléphonique est resté mobilisé et a décroché 7 appels sur 10 (635 417 appels traités) en 2022. On notera que ces appels se sont répartis de la manière suivante :
- 552 892 appels sur le 1er semestre 2022 ;
- 391 738 sur le 2e semestre 2022.
Ces pics dans les volumes d’appels en début d’année expliquent une satisfaction moindre de nos assurés quant à notre ligne de contact téléphonique. Nos baromètres trimestriels montrent que la satisfaction de nos assurés a rejoint des taux proches de ceux observés avant la crise en fin d’année. Ce retour à la normale en fin d’année 2022 récompense les efforts menés par les équipes de la plateforme téléphonique bas-rhinoise, première plateforme de France concernant les taux de décrochés.
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Les personnes en provenance d'Ukraine qui se réfugient en France bénéficient d'une prise en charge immédiate de leurs frais de santé. Dès l'obtention de l'autorisation provisoire de séjour, la CPAM leur ouvre des droits sans délai et leur attribue la Complémentaire santé solidaire gratuite.
Du 14 mars au 29 juillet 2022, les équipes GDB de la CPAM du Bas-Rhin ont accueilli les personnes réfugiées directement dans les locaux de la Préfecture pour :
- Leur ouvrir les droits à l'assurance maladie ;
- Leur ouvrir les droits à la C2S gratuite pour 12 mois ;
- Leur remettre une attestation de droits.
Depuis août 2022 la Préfecture transmet les documents nécessaires à l’affiliation à l’assurance maladie de manière dématérialisée.
De même une adresse mail spécifique gérée par la Gestion des bénéficiaires a été mise en place pour faciliter les échanges et répondre aux questions des professionnels de santé et des structures d’accompagnement des réfugiés.
Des ressources en ligne ont également été mises à disposition des partenaires de la CPAM sur le site L'accès aux soins des publics fragilisés.
Du 14 mars au 31 décembre 2022, 3667 réfugiés ukrainiens ont été affiliés à la CPAM du Bas-Rhin.
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Les interventions déployées auprès des partenaires associatifs, institutionnels et instituts de formation des futurs professionnels de santé portent sur l’accès aux droits et l’accès aux soins, prestations et offres de service de l’Assurance Maladie.
Des formations multipartenaires en webinaire seront déployées au courant du 1er trimestre 2023.
En 2022, 57 interventions ont été réalisées vers 33 partenaires. Les formations d’accès aux droits et aux soins ont notamment concerné les droits de base, l’Aide médicale état, la Complémentaire santé solidaire, la prise en charge des soins ou des revenus de substitution (indemnités journalières, invalidité). La présentation du dispositif d’accompagnement des personnes en situation de renoncement aux soins ainsi que les programmes de prévention de l’Assurance Maladie sont également abordés.
Au total, 1 336 personnes ont participé à au moins une session de formation.
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Le service Établissements de la CPAM du Bas-Rhin a été fortement mobilisé en 2022, dans son périmètre d’activités socle mais aussi dans l’accompagnement des établissements et la gestion des mesures dérogatoires inhérentes à la crise sanitaire COVID.
Trois réformes majeures ont par ailleurs marqué le début de l’exercice 2022 :
- La réforme des tarifs nationaux journaliers des prestations (TNJP), qui sont la base de la facturation du ticket modérateur des séjours hospitaliers aux patients ;
- La réforme des urgences, instaurant un modèle de financement mixte (dotations et recettes liées à l’activité) ;
- La réforme du financement des activités de psychiatrie.
Dans ces relations, le service Établissements a renforcé son accompagnement auprès des établissements sanitaires et médico-sociaux. Cette implication permet ainsi de fiabiliser les demandes de prise en charge et de fluidifier le paiement de plus de 2 Mds € (près de 50% des versements de la CPAM) de dotations versées.
Par ailleurs, dans le cadre des CAQES (Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins) qui lient 5 établissements bas-rhinois, l’ARS et l’Assurance Maladie, la CPAM a mené une campagne de sensibilisation auprès des professionnels de santé prescripteurs et établissements concernés sur le thème des transports.
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La CPAM accompagne depuis plusieurs années les professionnels qui souhaitent s’orienter vers une activité libérale. Un parcours d’installation est ainsi proposé aux professionnels de santé. Ce parcours vise à orienter, accompagner et suivre nos professionnels dans leur projet professionnel et évolue au fil du temps en fonction des besoins et de la règlementation en vigueur.
Les différents services de la CPAM se coordonnent et pour articuler leurs interventions à chaque étape du processus d’installation : interventions en amont de l’installation lors de la formation et rendez-vous individuels proposés par les différents services de la CPAM.
Parmi ces derniers, on retrouve :
- Un rendez-vous d’installation est proposé à la quasi-totalité des catégories de professionnels de santé qui souhaitent démarrer une activité libérale, soit en tant que remplaçant, soit en tant que titulaire. Plus de 1000 rendez-vous ont eu lieu en 2022 ;
- Les professionnels de santé peuvent rencontrer un Délégué du numérique en santé (anciennement Conseiller Informatique Service) pour les aider dans le choix et l'installation des outils informatiques, ainsi que pour présenter des services numériques ;
- Ils peuvent également rencontrer un Délégué de l'Assurance Maladie pour discuter des aspects conventionnels tels que la rémunération et les indicateurs déclaratifs ;
- Le service « Frais de santé » aide les nouveaux installés dans leur facturation et fournit des retours personnalisés ;
- Après plusieurs mois d'exercice, les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers sont conviés à une réunion post-installation suivie d'ateliers sur la facturation et les différents statuts. Ces rencontres sont co-animées par l’URPS, l’Ordre, la CPAM et le Service Médical ;
- Les médecins sont invités à participer à des ateliers sur le remplacement et l'exercice coordonné.
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En avril 2022, les Délégués à la relation aux entreprises ont été rattachés au service marketing et offre digitale, l’enjeu étant de recentrer le métier vers la promotion des téléservices employeurs dans le but d’améliorer le traitement des indemnités journalières et des AT/MP dans l’entreprise.
- À ce jour, l’accompagnement des employeurs passe essentiellement par des webinaires d’informations : 44 en 2022.
- Les DRE ont également effectué 778 accompagnements (téléphone, visite) pour des employeurs du Bas-Rhin.
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Le service Recours contre tiers (RCT) a pour mission de récupérer auprès du responsable d’un accident ou de son assureur, les sommes que la CPAM a engagées pour prendre en charge les soins de la victime en lien avec l’accident. L’activité de ce pôle consiste à instruire les signalements d’accidents par les partenaires (gendarmerie, hôpitaux, tribunaux, service des risques professionnels…). Une partie des dossiers est gérée dans le cadre d’un protocole d’accord signé entre les organismes sociaux et les compagnies d’assurances ; il vise à accélérer le remboursement des créances à la suite d’accidents causés par des véhicules terrestres et donc à réduire les recours au contentieux judiciaire. Il est à noter en la matière une sinistralité inférieure à la moyenne nationale.
L’autre partie des affaires, hors protocole, concerne les autres accidents tels que les erreurs médicales, les accidents sportifs ou encore scolaires, les morsures de chien, etc.
En 2022, l’activité du Pôle RCT représente :
- 16 119 dossiers gérés ;
- un montant total recouvré de près de 19 M€.
Le Pôle Recouvrement procède quant à lui à la récupération des créances, tant en phase amiable que contentieuse. Il peut s’agir d’indus, de fraudes, de déclarations d’accident du travail tardives, de créances issues des fautes inexcusables de l’employeur, de l’exécution de décisions de justice, etc. Une attention particulière est portée aux délais de prescription. En 2022, 9 204 créances ont été prises en charge par le Pôle Recouvrement, pour un montant total recouvré de près de 6 M€.
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Les fraudes détectées se sont élevées à environ 3,5 millions d’euros pour 2022. Ce chiffre comprend le préjudice subi et le préjudice évité. Pour mémoire, le préjudice subi est le préjudice dont le montant a déjà été dépensé, tandis que le préjudice évité correspond au préjudice qui été détecté avant d’avoir été décaissé.
Quels types de fraude sont concernés par le préjudice évité ? Il s’agit essentiellement de fraudes liées à des paiements réguliers, comme des pensions d’invalidité, des arrêts de maladie ou des rentes AT, le montant s’élève à 600k€ en 2022.
Le montant du préjudice subi, 2,9 millions d’euros en 2022, se répartit en de nombreux acteurs, voir répartition ci-dessous.
Le remboursement des montants perçus à tort n’est pas une sanction. Pour qu’il y ait un impact et afin de limiter les récidives, l’indu est systématiquement accompagné d’une pénalité financière, d’un avertissement, d’un rappel à la réglementation, d’une mise en garde, ou d’un signalement à l’Ordre des professionnels de santé. Pour les fraudes les plus graves une plainte pénale est déposée.
En 2022, la CPAM a déposé 23 plaintes pénales ou signalements au procureur, 24 pénalités financières ont été notifiées pour un montant total d’un peu moins de 400k€. Ces pénalités se rajoutent à l’indu qui est à rembourser.
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La CPAM a équipé ses salariés en matériel informatique et mobilier de bureau pour garantir de bonnes conditions de travail en télétravail et prendre soin de leur santé. Des formateurs PRAP (prévention liée à l’activité physique) ont aidé les collaborateurs à optimiser l'utilisation de leur matériel et à prendre une meilleure posture :
- Proposition de tables réglables en hauteur et des chaises ergonomiques ;
- Mise en place de souris ergonomiques ;
- Communications régulières sur le sujet.
Des conférences sur la méditation et l'alimentation ont été notamment proposées, ainsi que des ateliers d'information sur le nouveau dispositif « Proche aidant ».
Par ailleurs, la CPAM du Bas-Rhin s’engage pour l’inclusion des travailleurs en situation de handicap avec en 2022 :
- L’accueil de 7 stagiaires dans le cadre de l’accord-cadre avec la FAGERH (Fédération des Associations, Groupements et Établissements pour la Réadaptation des personnes en situation de Handicap) ;
- Le recrutement en CDI d’un collaborateur en situation de handicap à la PFS ;
- La contribution à la SEEPH (Semaine Européenne pour l’Emploi des Personnes Handicapées) ;
- L’organisation d’une journée de sensibilisation au handicap psychique pendant la semaine de la santé mentale à laquelle 100 collaborateurs ont participé ;
- Un don de 1400 € à l’AFM Téléthon grâce à l’engagement des salariés.
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Le réseau de l’Assurance Maladie s’inscrit dans la dynamique de réduction de la consommation énergétique (gaz, électricité, carburant) initiée en réponse au contexte international de tension sur les approvisionnements.
La CPAM du Bas-Rhin s’est mobilisée autour de cet objectif. Les efforts portent sur :
- Le chauffage des locaux, avec un objectif porté à 19° maximum, dans un contexte immobilier complexe, en raison de l’état du bâti ;
- La planification d’un certain nombre de travaux et aménagements pour renforcer l’isolation ou déployer l’éclairage par des LED ;
- Des opérations de déménagements d’équipes à Sélestat et Haguenau : des étages entiers ont été libérés (et ne sont donc plus chauffés) via le regroupement d’équipes sur une surface moindre ;
- Une communication régulière autour des gestes du quotidien.
Les actions menées portent déjà leurs fruits et la consommation 2022 a connu une baisse relative par rapport à 2019.
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