Accompagner, fédérer, pour que la qualité soit l’affaire de tous

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• L’Accompagnement dans le développement de l’exercice coordonné

  L'aspect organisationnel  :

  Afin de faire face à l’augmentation de l’activité, un renforcement d’un tiers temps par un DAM a été mis en place pour accompagner le référent des organisations coordonnées.

  Plusieurs modes d’organisation coordonnée sont déployés sur le département : les ESP, les MSP et les CPTS.

  Les ESP (Equipe de Soins Primaires)  :

  Un Trinôme (ARS/CPAM/URPS IDE) a été mis en place afin d’établir un lien plus étroit avec le chargé de mission URPS (union régionale des professionnels de santé) IDE (infirmier diplômé d’état) qui accompagne les ESP, avec en pratique une Visio -conférence mensuelle permettant de suivre la montée en charge du dispositif.

  Dans notre département, ce n’est pas moins de deux ESP formalisées et 5 projets en cours d’accompagnement qui nous ont mobilisés.

  Il est à noter des travaux étroits avec l’URPS pour la mise en place de deux ateliers d’information sur les communes de Villers-Semeuse et Rethel.

  L’ESP est constituée de professionnels de santé de premier recours dont au moins un médecin généraliste.

  Accompagnement des MSP (maison de santé pluriprofessionnelle)  :

  L’accompagnement des MSP signataires de l’ACI (accord conventionnel inter professionnel) en lien avec l’échelon local du service médical et le Conseiller Médical de l’ARS s’est poursuivi toute l’année 2022.

  Deux thématiques nationales ont été particulièrement promues  :

  • Le parcours IC (Insuffisance Cardiaque)
  • Le dispositif MRTC (Mission Retrouve Ton Cap) en lien avec le service prévention de la CPAM

  Sur 2022, ce sont 11 structures qui ont été accompagnées, avec notamment en sus, 4 nouvelles signatures ce qui porte en cumul 15 MSP signataires de l’accord.

  Afin de rester sur une dynamique de signature, le binôme ARS/CPAM a entrepris la poursuite de la promotion de l’exercice cordonné vers 14 maisons de santé potentiellement éligibles aux dispositifs financiers. Ces MSP feront l’objet d’un accompagnement attentionné sur 2023.

  Accompagnement des CPTS/Perspectives (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé)  :

  Constituées à l’initiative des professionnels de santé, ces CPTS ont vocation à rassembler les acteurs de santé d’un territoire. Elles doivent contribuer à une meilleure coordination de ces professionnels ainsi qu’à la structuration de parcours de santé.

  Trois CPTS Ardennaises ont été accompagnées sur l’accord ACI (Portes du Luxembourg, Vouzinois et Rethelois). Un accompagnement particulier a été mis en place sur la mission accès aux droits et aux soins avec la mise en œuvre d’une campagne d’appels sortants, par la CPAM, comportant près de 2 000 appels. L’objectif visait à réintégrer des usagers volontaires dans le parcours de soins. Le bilan est positif avec près de 20 % des usagers qui ont réintégré le parcours de soins.

  Le travail sur la création de CPTS sur les zones atones a été poursuivi. En effet, plusieurs réunions d’informations et groupe de travail se sont tenues au cours de l’année sur le Nord - Ardennes et sur la ville de Charleville-Mézières et agglomération.

  Une lettre d’intention (première étape dans la constitution de la CPTS) est envisagée sur l’Ouest Ardennes en 2023 pour une quatrième CPTS sur notre Département.

  La Promotion du dispositif Assistant Médical  :

  Compte tenu de notre faible démographie médicale et de l’enjeu important du dispositif pour gagner du temps médical, un réel travail de fond a été engagé pour promouvoir ce dispositif sur le Territoire Ardennais.

  En effet, ce sont 11 contrats signés en 2022 avec en cumul 24 contrats répartit comme suit  :

  • 20 contrats en MSP
  • 2 en équipe de soins primaires
  • 1 médecin spécialiste
  • 1 en cabinet de groupe

  Une attention particulière de promotion sera réalisée sur les médecins spécialistes en 2023.

• Les campagnes menées par les DAM et les CIS

  Le service Accompagnement des Offreurs de soins s’est adapté à son nouvel environnement et a su tirer profit des nouveaux canaux de contacts que sont les webinaires, campagnes de phoning, de mailing et de la téléassistance.

  En y ajoutant les traditionnels entretiens en cabinet médical, l’équipe a réalisé 2500 contacts en 2022.

  Campagnes co-construites

  Le programme d’accompagnement des Professionnels de Santé Renov’ GDR développe l’utilisation des différents canaux de contacts.Dans le cadre de la promotion de l’avenant 9 de la convention médicale des médecins libéraux et du lancement de Mon Espace Santé un webinaire présenté par les DAM a réuni 29 médecins. Les CIS ont ensuite accompagné l’ensemble des médecins sur Mon Espace Santé et les DAM ont pris le relais sur les nouvelles cotations.

  Une autre actualité conventionnelle a permis ce type d’accompagnement puisque la nouvelle convention des pharmaciens d’officine s’est également organisée en trois temps  : organisation d’un webinaire DAM et CIS à destination de l’ensemble des pharmaciens du Grand-Est ; accompagnement sur le numérique en santé des CIS puis présentation des nouvelles missions du pharmacien (vaccination, TROD Angine, PRADO, etc.).

  Ces campagnes ont montré qu’un message peut être diffusé par différents moyens et que les équipes sont complémentaires pour expliquer le contenu des actualités médicales et techniques.

  Campagnes DAM

  Les thèmes présentés au cabinet des professionnels de santé  :

  • La présentation de la Plateforme de coordination Autisme ;
  • La bonne utilisation du paracétamol ;
  • L’initiation de traitement par Biosimilaires ;
  • La réforme des formulaires Avis d’arrêt de travail et reconnaissance d’un Accident du Travail/Maladie Professionnelle ;
  • La signature d’avenants aux contrats OPTAM (option pratique tarifaire maitrisée) qui permet de faciliter l’accès aux soins en limitant le dépassement d’honoraires ;
  • Le dépistage et l’observance de l’Hypertension Artérielle ;
  • La présentation de l’avenant 5 Sage-Femme ;
  • La présentation d’une action de prévention du Centre d’Examen de Santé en lien avec l’AAPH en phoning

  Deux campagnes sont à souligner.

  • La promotion du dispositif MonPsy qui a permis le conventionnement de 3 psychologues dans le département afin de prendre en charge des séances d’accompagnement psychologiques.
  • La place des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) au long cours chez la personne âgée. D’abord CPAM Test pour le compte du national, puis formatrices des DAM Champagne Ardenne, les DAM Ardennaises ont atteint l’objectif CPG un mois avant la date fixée (85% des médecins contactés avant le 31/01/2023).

  Campagnes CIS

  Les thèmes présentés  :

  • Accompagnement sur le FAMI (Forfait d’aide à la modernisation et à l’informatisation) (téléphone, webinaire, TeamViewer et cabinets) Auxiliaires, Sages-femmes et Chirurgiens-Dentistes ;
  • Présentation de Mon Espace Santé aux médecins généralistes ;
  • Accompagnement du premier FAMI Transporteurs Sanitaires ;
  • Promotion des Téléservices AAT (avis d’arrêt de travail) et CM-ATMP (accident de travail /maladie professionnelle) sous le prisme de la réforme des formulaires CERFA ;
  • Suivi des bons commandes des logiciels des Radiologues, Médecins et Pharmacie (Mail, téléphone et cabinets) ;
  • Promotion du SPE (Service de Prescription Electronique) scoré CPG ;
  • Promotion de l’AAT dans le cadre d’un ciblage précis (31 médecins) et sur petit semestre ;
  • Prévention d’une panne AmeliPRO via une action sur les navigateurs Chrome et Firefox.

• Les relations conventionnelles

  Le service Relations conventionnelles est composé de 5 collaborateurs : Deux référentes techniques, Une technicienne, Une gestionnaire des commissions paritaires et un responsable de service.

  En 2022, le service a été une nouvelle fois, très sollicité sur la gestion de l’activité liée à l’installation des professionnels de santé, à la mise à jour et au suivi de leur dossier.

  Plus d’un millier de sollicitations directes des professionnels de santé par mail ont été traité par le service.

  Ajouté à cela les sollicitations de la plateforme téléphonique régionale avec plus de 300 sollicitations d’un niveau 2 expertise pour la gestion des dossiers, les interrogations réglementaires et conventionnelles.

  Le service a réalisé 102 installations de professionnels libéraux en 2022, 65 cessations ont été comptabilisées.

  Démographie des professionnes de santé libéraux au 31 décembre 2022  :

  

  Les établissements  :

  

  Commissions paritaires :

  16 commissions paritaires ont eu lieu en cette année 2022.

  Nombre de réunions conventionnelles par an et par professionnel de santé (Année 2022) :

  • Orthophonistes  : 2
  • Pharmacies  : 2
  • Masseurs Kinésithérapeutes  : 2
  • Infirmiers  : 2
  • Dentistes  : 2
  • Taxis  : 2
  • Ambulanciers  : 2
  • Comité d’échange sages-femmes  : 2

  L’organisation des commissions s’est déroulée avec une fréquence classique de deux commissions par an pour chaque profession

  A noter l’absence de représentativité de syndicats médecins signataires de la Convention nationale empêchant l’installation d’une commission.

  A noter également l’absence d’une commission CPTS (communauté professionnels territoriales de santé) par manque de représentativité également de syndicats signataires.

  Bilan des contrats conventionnels :

  • 35 médecins sont signataires d’un contrat OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée)
  • 3 médecins sont signataires d’un contrat OPTAM CO (Option pratique tarifaire maîtrisée Chirurgie-Obstétrique)

  La majorité des professions de santé bénéficie également de contrats démographiques facilitant l’installation dans les zones sous denses du département. Le service relations conventionnelles gère également la conformité de la participation de la CPAM aux cotisations, entre autres, des caisses de retraite des professionnels de santé.

  En 2022 :

  • 1 753 995,75 € ont été versés à la CARMF pour les médecins
  • 377 391,41 € ont été versés à la CARCDSF pour les Dentistes
  • 11 830 € ont été versés à la CARCDSF pour les sages-femmes
  • 14 502 € ont été versés à la CAVP pour les biologistes
  • 438 294 € ont été versés à la CARPIMKO pour l’ensemble des auxiliaires médicaux (Infirmières, Masseurs-Kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicure-podologues, orthoptistes)

• La poursuite des efforts en matière de lutte contre les fraudes

  La stratégie de contrôle et de Lutte Contre la Fraude (LCF) s’est en 2022, inscrite comme un axe dédié du programme de rénovation de la gestion du risque « Rénov'GDR ».

  Au niveau national, la mise en place de la Direction Déléguée de l'Audit, des Finances et de la lutte contre la Fraude (DDAFF), qui regroupe l'ex Direction Déléguée des Finances et de la Comptabilité (DDFC) et l'ex Direction de l'Audit, du Contrôle-Contentieux et de la Répression des Fraudes (DACCRF) a permis de renforcer la coordination des actions de contrôle et de lutte contre la fraude.

  Pour améliorer l’efficacité de son action de lutte contre la fraude, la CNAM s’appuie fortement sur son réseau d’organismes. Pour l’animer, la CNAM a poursuivi la mise en œuvre  :

  • de webinaires thématiques « Inform’flash LCF » dont l’objectif est de mettre à jour les connaissances des équipes du réseau sur un sujet précis, de présenter de nouveaux outils ou d’informer sur les évolutions législatives ou réglementaires (exemples  : PUMA et « rentes et pension d’invalidité conjoints survivants » le 09 juin 2022, travaux d’évaluation chiffrée de la fraude à l’Assurance Maladie le 08 décembre 2022…)
  • de séminaires LCF avec des déplacements des équipes de la CNAM dans chacune des régions pour rencontrer les acteurs de terrain. Pour la région Grand Est, le séminaire a eu lieu les 17 et 18 mai 2022.

  Au niveau loco-régional et sur le même fonctionnement que la CNAM, la Délégation LCF Grand-Est  :

  • a développé des ateliers flash sur différents thèmes : accompagnement des Agents Agréés et Assermentés le 27 janvier 2022, exploitation des signalements IRCEM le 23 février 2022, sécurisation juridique des dossiers LCF le 08 novembre 2022, outils PJ SCOR X et PUZZLE le 14 décembre 2022…
  • a animé des réunions régionales LCF (10 mars, 15 septembre et 08 décembre 2022).

  Face à de nouveaux « risques » (fraude aux tests antigéniques, audioprothèses…), les agents du service LCF ont dû se former et se professionnaliser afin de maîtriser l’ensemble des étapes du processus de contrôle et de lutte contre la fraude (exemples  : « détection de faux documents » les 26 et 27 avril 2022,
  « bonnes pratiques dans le cadre d’un entretien contradictoire à l’issue d’un contrôle LCF » sur le premier trimestre 2022...).

  En 2022, le pôle pertinence des soins a maintenu son partenariat externe (URSSAF, CAF, Pôle Emploi…) mais également interne (services production, affaires juridiques, Echelon Local du Service Médical…).

  Les objectifs 2022

  

  Les dossiers instruits en 2022

  223 dossiers instruits en 2022 sous OG3S (Outil de Gestion des Signalements et du Suivi des Suites contentieuses).

  Pour rappel  :

  • 237 dossiers instruits en 2021 ;
  • 143 dossiers instruits en 2020 ;
  • 307 dossiers instruits en 2019.

  Par la diffusion de cet outil, les objectifs recherchés sont  :

  • l’amélioration et la fiabilisation du traitement des dossiers ;
  • le partage en temps réel d’une information fiable et sécurisée dans le réseau de l’Assurance Maladie, permettant notamment de renforcer l’efficacité de la lutte contre la fraude ;
  • la fiabilisation du reporting national relatif à la lutte contre la fraude.

  Les dossiers valorisés à la CNAM

  63 dossiers valorisés en 2022  :

  • 46 dossiers instruits en 2022 ;
  • 13 dossiers instruits en 2021 ;
  • 2 dossiers instruits en 2020 ;
  • 2 dossiers instruits en 2019.

  Ces dossiers, valorisés pour un montant total de 997 228 € en préjudices subis et évités, concernent  :

  • 8 dossiers Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) pour un montant total de 101 435 € (non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, duplications de prescriptions médicales…) ;
  • 1 dossier fournisseur pour un montant total de 1 920 € (fausses prescriptions médicales) ;
  • 1 dossier transporteur sanitaire pour un montant total de 60 817 € (non-respect des Demandes d’Accords Préalables) ;
  • 23 dossiers établissements (EHPAD – SSIAD et HAD) pour un montant total de 119 499 € (cumul dotation / soins de ville) ;
  • 1 dossier médecin spécialiste pour un montant total de 409 691 € (non-respect de la NGAP et code de Santé publique relatif au code de déontologie) ;
  • 29 dossiers assurés pour un montant total de 303 866 €, dont le détail figure dans le tableau ci-dessous  :

  

  Répartition des fraudes par acteur (en nombre de dossiers) uniquement sur les dossiers valorisés

  

  Répartition des abus, fautes et fraudes par acteur (en montant) uniquement sur les dossiers valorisés

  

  Répartition des montants abus, fautes et fraudes par type d’action : nationale (VN) ou locorégionale (VLR) (en montant) uniquement sur les dossiers valorisés

  

  Les suites contentieuses (uniquement sur les dossiers valorisés)

  • 2 plaintes pénales et 1 plainte ordinale ont été déposées ;
  • 7 pénalités financières au titre de l’article L.114-17-1 CSS ont été prononcées à l’encontre d’assurés pour un montant de 7 540,10 € ;
    • 3 pour activité rémunérée pendant un arrêt de travail
    • 3 pour fausse déclaration de ressources pour l’obtention de la C2S
    • 1 pour fausses prescriptions médicales
  • 14 avertissements au titre de l’article L.114-17-1 CSS ont été envoyés ;
    • 8 pour des infirmiers
    • 5 pour des assurés
    • 1 pour un transporteur
  • 28 rappels à la règlementation ont été envoyés ;
    • 5 pour des assurés
    • 23 pour des établissements
  • 43 récupérations de préjudice ont été notifiées ;
    • 33 indus à l’encontre de professionnels de santé (L.133-4 CSS) / établissements
    • 10 indus à l’encontre des assurés (L.133-4-1 CSS)

  « Comme chaque année, un grand merci à l’ensemble des services de la caisse pour leur investissement et leur implication. N'hésitez pas à transmettre au Pôle Pertinence des Soins (P.P.S) tous les dossiers qui vous paraissent « suspicieux » ! »