Faire évoluer le système de santé
- Accueil
- Transformer
Acteur de santé publique dont le rôle central dans l’organisation du système de soins a été réaffirmé à l’occasion de la crise sanitaire, l’Assurance Maladie œuvre quotidiennement à améliorer la prise en charge des patients et à assurer la pérennité du système de santé. Dans cette double perspective, le renforcement de la lutte contre les fraudes, la rénovation de la gestion du risque ou l’utilisation des données de santé font partie des axes forts qui ont marqué 2022.
![Le contrôle et la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie : une stratégie renforcée](./assets/img/lireaussi/Vignette-Transformer_975x520.jpg)
Explorer le sujet
Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
-
Présentation de la stratégie renforcée de lutte contre les fraudes par Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, le 30.09.2022 Afin de sécuriser le paiement à bon droit des prestations et de lutter contre toute dépense indue ou frauduleuse, l’Assurance Maladie a présenté en septembre 2022 une stratégie globale rénovée de contrôle et de lutte contre les fraudes. Tout son continuum d’actions est renforcé, depuis la vérification des 1,4 milliard de feuilles de soins de santé traitées par an et les millions de contrôles effectués pour s’assurer de la bonne attribution des droits des assurés, jusqu’à la lutte contre la fraude à proprement parler.
Un continuum d’actions étayé pour évaluer, prévenir, détecter, contrôler et sanctionner les abus et fraudes
Cette nouvelle stratégie de contrôle et de lutte contre les fraudes se décline en 4 priorités :
- l’évaluation des fraudes par acteur et par prestation, pour connaître précisément les risques auxquels le système de santé est confronté ;
- les actions de prévention, qui visent à empêcher que la fraude ne se produise en s’assurant que la personne qui bénéficie d’une prise en charge en remplit les conditions et que le montant versé est exact. Pour faire monter en puissance ce volet, 2 axes majeurs : d’une part, l’accompagnement des professionnels de santé pour sécuriser la facturation, d’autre part, la rénovation des systèmes d’information pour sécuriser les prescriptions, fiabiliser les informations à la source (coordonnées bancaires, salaires, etc.) et intégrer de nouveaux contrôles en amont ;
- les moyens de détection et de contrôle qui gagnent en efficience avec les outils prédictifs, le recours à des techniques de big data, le renforcement des échanges et des partenariats avec les autres branches de la Sécurité sociale et les services de police et de justice, et enfin avec la mise en place de task forces nationales. Ces différents moyens permettent de mieux répondre aux nouveaux risques de fraude (téléconsultations, médicaments onéreux, tiers-payant, réseaux sociaux...) ;
- des sanctions plus systématiques et rapides pour préserver plus rapidement les intérêts de l’Assurance Maladie, en assurant une sanction adaptée en fonction de la nature des griefs et des montants de préjudice financier.
Résultats 2022 : le cap des 300 millions d’euros est franchi
Signe de sa forte mobilisation, en 2022, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de fraudes jusqu’alors inégalé : 315,9 millions d’euros, soit + 44 % comparé à 2021 (219,3 M€) et + 10 % par rapport à 2019, année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé jamais enregistré (286,7 M€). Si l’année 2020 avait été touchée par la crise du Covid-19 avec 127,7 millions d’euros de préjudices détectés, les résultats ont repris leur trajectoire à la hausse dès 2021. Le nombre de suites contentieuses engagées est également en progression : 8 817 en 2022 contre 7 857 l’année précédente, soit une augmentation de plus de 12 %. Sur ces actions contentieuses engagées en 2022, près des deux tiers sont constituées de procédures pénales (2 944) et de pénalités financières (2 648), les autres se déclinent en avertissements, saisines auprès des ordres professionnels et procédures conventionnelles.
Ces résultats inédits témoignent de la détermination de l’Assurance Maladie à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé.
Escroqueries aux tests antigéniques : l’Assurance Maladie mobilisée contre les nouvelles fraudes
“ Sur les 315,9 M€ de préjudices détectés et stoppés en 2022, près des trois quarts portent sur des frais de santé, pour l’essentiel facturés à tort par des professionnels de santé. Mais l’année 2022 a également été marquée par la mobilisation de l'Assurance Maladie pour lutter contre les fraudes nouvelles liées au Covid-19, et notamment celles portant sur les tests antigéniques (TAG). Des démarchages abusifs pour la livraison de TAG aux professionnels de santé ont été découverts ainsi que des facturations fraduleuses, par des pharmacies d'officine, de tests non délivrés. Pour lutter contre ces fraudes, l’Assurance Maladie a intensifié ses opérations de contrôle, en lien avec la Mission interministérielle de coordination anti-fraude (Micaf) et les offices centraux de gendarmerie (OCTI, OCLAESP). Sur l'année 2022, plus de 350 officines ont ainsi fait l'objet de contrôles. Les investigations menées ont permis de confirmer 65 cas de fraudes et d'engager de nombreuses suites contentieuses - pénalités financières (15), actions pénales (36), ordinales (25) et conventionnelles (2) pour un préjudice financier de plus de 57 M€.
-
Alors que la crise sanitaire a fortement impacté le système de santé, l’Assurance Maladie a, dès 2021, structuré un programme de rénovation de sa gestion du risque (GDR) : Rénov’GDR. Construit en étroite collaboration avec les organismes du réseau, ce programme vise à rénover outils et méthodes au service d’une nouvelle relation avec les professionnels de santé et d'actions d'efficience. En 2022, Rénov’GDR s’est notamment illustré à travers 2 actions fortes : l’accompagnement des professionnels de santé sur la prescription d’antibiotiques grâce à la datavisualisation des données individuelles de prescription et les contrôles menés auprès des opticiens dans le cadre du 100 % Santé optique.
Au cœur des missions de l’Assurance Maladie, la gestion du risque désigne l’ensemble des actions mises en œuvre pour pérenniser le système de santé et améliorer son efficience. L’objectif de la GDR : garantir « le meilleur soin, au juste coût, pour tous ». Dans le cadre de Rénov’GDR, son périmètre est envisagé de façon large, afin de renforcer la cohérence des différentes actions menées : elle embrasse donc les activités de prévention, de lutte contre les fraudes, de maîtrise médicalisée, et concerne tous les publics de l’institution : professionnels de santé, assurés, établissements, entreprises.
100 % Santé optique : 200 magasins contrôlés en 2022
En 2022, l’une des actions marquantes menées dans le cadre de Rénov’GDR a concerné l’appropriation du 100 % Santé par les opticiens. Mise en place progressivement de 2019 à 2021, la réforme du « 100 % Santé » vise à améliorer l’accès aux soins des assurés dans 3 secteurs dans lesquels des restes à charge élevés subsistent pour les patients : les soins prothétiques dentaires, les aides auditives et l’optique médicale. Dans les 2 premiers cas, la réforme a contribué à améliorer le recours à ces soins et équipements de manière significative. Dans le cas de l’optique en revanche, les résultats sont plus mitigés : le nombre de patients équipés n’a pas connu de hausse notable. L’Assurance Maladie a donc mené auprès des professionnels de l’optique une action d’accompagnement fin 2021 : 9 300 magasins ont reçu la visite d’un délégué de l’Assurance Maladie, afin de rappeler les grandes lignes du dispositif. Dans un 2e temps, début 2022, une démarche de contrôle a été engagée, afin de vérifier le respect des obligations de présentation de l’offre en magasin : 200 boutiques ont alors été contrôlées. À l’issue de l’opération, 56 d’entre elles ont reçu une pénalité financière pour anomalie au regard de l’exposition des montures ou du libellé des devis.
Dataviz antibiotiques : accompagner les professionnels de santé pour une meilleure prescription des antibiotiques
Parmi les outils à disposition de l’Assurance Maladie pour rénover sa GDR, l’utilisation des données de santé occupe une place-clé. En octobre 2022, après plusieurs phases de test, une nouvelle solution de GDR est mise à disposition du réseau : Dataviz antibiotiques. Grâce à la datavisualisation, un nouveau mode de communication s’instaure entre les professionnels de santé et les équipes de l’Assurance Maladie chargées de les accompagner. Ces dernières sont en mesure de leur présenter des données personnalisées, en l’occurrence sur leurs statistiques de prescription d’antibiotiques et, le cas échéant, d’impulser en bonne intelligence avec eux les changements de pratiques nécessaires.
-
En faisant la lumière sur les changements à mener au cœur du système de santé, la crise sanitaire a confirmé la pertinence des organisations coordonnées pour mieux répondre aux besoins de la population. Encouragées et accompagnées par l’Assurance Maladie et les Agences régionales de santé (ARS) depuis plusieurs années déjà, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont fait l’objet en 2022 d’un soutien tout particulier, notamment via la mise en place d’un accélérateur et la mise à disposition d’outils visant à faciliter la signature de contrats de CPTS sur le territoire.
L’accélérateur de CPTS, un dispositif sur mesure
Élaboré par la Cnam, un dispositif national « accélérateur » a été mis sur pied en 2022 et proposé aux porteurs de projet de CPTS. L’objectif : booster les porteurs vers le conventionnement ou la mise en œuvre des actions post conventionnement. Les porteurs de projet de CPTS repartent avec les outils méthodologiques pour répondre à leurs problématiques, ainsi qu'un plan d'action détaillé. Le dispositif accélérateur s’adapte aux besoins des porteurs de projets et construit des ateliers sur mesure.
De nouveaux outils et dispositifs incitatifs
Par ailleurs, afin de poursuivre l’objectif de couverture de l’ensemble de la population par une CPTS, 2 nouveaux dispositifs incitatifs visant à encourager la création de communautés et l’adhésion à l’ACI CPTS1 ont vu le jour en 2022 :
- un « booster financier » pour augmenter l’enveloppe de fonctionnement pour les CPTS adhérant avant le 30 septembre 2022 ;
- le financement d’actions opérationnelles menées en réponse à une mission socle2 de l’ACI CPTS, et ce en amont de l’adhésion au contrat.
Enfin, afin de s’assurer que tous les représentants de l’Assurance Maladie soient en mesure de promouvoir l’exercice coordonné auprès des professionnels de santé et de les inciter à rejoindre les CPTS de leur territoire, une boîte à outils d’accompagnement des CPTS, enrichie en permanence, a été mise à disposition du réseau.
Assistants médicaux : près de 4 000 embauches soutenues par l’Assurance Maladie
“ Autre dispositif fondamental dans le cadre de l’organisation des soins : le soutien financier apporté par l’Assurance Maladie au recrutement d’assistants médicaux par les médecins. L’objectif : libérer du temps médical, et, à terme, apporter une réponse concrète à un enjeu urgent : 6 millions de personnes en France n’ont pas de médecin traitant. Depuis la mise sur pied du dispositif, en 2019, près de 4 000 contrats d’assistants médicaux ont été signés, qui permettent aux médecins qui en bénéficient de soigner 5 à 10 % de patients en plus.
1 L’avenant 2 à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) en faveur du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) a été signé le 20 décembre 2021 (avis publié au Journal officiel du 31/03/2022), par les représentants des professions de santé, les organisations représentatives des centres de santé et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
2 Les missions socles telles que définies par l’accord conventionnel sont la facilitation de l’accès aux soins des patients, l’organisation des parcours des patients, la prévention et la préparation d’un plan de réponse à une situation sanitaire exceptionnelle.
-
L’Assurance Maladie poursuit une politique volontariste en matière de partage et d’ouverture des données de santé. S’appuyant sur la richesse du système national des données de santé (SNDS), elle favorise la recherche en donnant accès à la data et contribue à l’information médicale en rendant ses données accessibles et lisibles par le grand public.
Epi-Phare : une lumière au cœur de la crise
La Cnam et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont renouvelé le groupement d’intérêt scientifique Epi-Phare au mois de février 2022. Ce groupement s’est notamment illustré pendant la crise sanitaire par ses études qui ont permis de mesurer l’efficacité de la vaccination en vie réelle. En 2022, Epi-Phare a publié 5 études relatives au Covid-19 en se fondant sur les données du SNDS : sous-vaccination des femmes enceintes, risques de forme sévère après vaccination complète, risques cardiovasculaires après vaccination, bilan de l’utilisation précoce du Paxlovid, risques de myocardite associés aux vaccins à ARN messager, protection contre les hospitalisations par la première dose.
Le SNDS : une richesse hors du commun pour la recherche
Fondé sur le système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (Sniiram), qui regroupe les données de remboursement issues des feuilles de soins et les données issues du programme de médicalisation des systèmes d’informations des hôpitaux et cliniques privées (PMSI), le SNDS y adjoint les causes médicales de décès ainsi que prochainement les données des maisons départementales des personnes handicapées et les données sur le Covid-19. Dans le cadre de projets de recherche d’intérêt public et sur autorisation de la Commission nationale Informatique et liberté (Cnil), l’Assurance Maladie donne accès à des extractions de données pseudonymisées issues du SNDS. Cette mise à disposition implique un double travail de minimisation des données (il s’agit de ne donner accès qu’à celles qui sont nécessaires à l’étude) et de formation des chercheurs à l’utilisation de ces données complexes ainsi que la signature d’une convention pour encadrer juridiquement les modalités d’accès aux données. En 2022, l’Assurance Maladie a ainsi mis à disposition des données pour plus de 200 projets de recherches, dont 160 furent de premières mises à disposition.
Data pathologies : open data et data visualisation
En 2022, l’Assurance Maladie a transformé profondément sa manière de partager ses données avec le grand public avec la création de Data pathologies. Ce site en open data donne accès à des données anonymisées sur la prise en charge des pathologies des Français. Surtout, il les rend lisibles et compréhensibles grâce à un travail de datavisualisation qui permet de les consulter sous la forme d’infographies interactives. Le site propose ainsi à l’ensemble des acteurs de l’écosystème (institutions, journalistes, associations, etc.) ainsi qu’au grand public une meilleure compréhension des enjeux de santé publique.
Youtube est désactivé. Autorisez le dépôt de cookies pour accéder au contenu