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Poursuivre la maîtrise des dépenses d’indemnités journalières engagées et préparer l’arrivée de MATIS

En 2021, au sortir de la crise sanitaire, la Direction régionale s’était attachée à remobiliser ses acteurs (agents, CSAM, ISM, MC des UTAA) sur le traitement des dossiers du processus IJ notamment pour réguler les dépenses en rapport avec les prescriptions d’arrêts de travail en forte augmentation lors de cette période de pandémie (+ 9,6 % des montants en IJ remboursés comparés entre le 1er semestre 2021 et le 1er semestre 2022).

En 2022, des moyens ont été mis en place afin de retrouver un niveau d’indemnités journalières plus conforme aux années précédant la crise sanitaire, orientation majeure des objectifs du Service médical.

L’augmentation du pourcentage de traitement des dossiers ciblés par notre requête unique (+ 29,6 points pour notre DRSM entre janvier et décembre 2022) a permis un accroissement du volume des contrôles (effet radar) et du nombre d’accompagnements des assurés dans la reprise du travail (actions de prévention de la désinsertion professionnelle).

En 2022, le dispositif de cogestion des indemnités journalières entre le médecin-conseil et le médecin-prescripteur a aussi été une action phare sur ce sujet.

Les médecins-conseils ont rencontré des médecins prescripteurs d’arrêt de travail afin d’échanger autour de cas concrets de leur patientèle, de rappeler les bonnes pratiques en matière de prescription d’indemnités journalières et/ou de régler des situations d’assurés en arrêt de travail complexe.

En amont du déploiement de ce dispositif, un groupe de travail régional a été créé afin de construire une méthodologie, de prévoir des outils d’aide et de suivi.

Un retour d’expérience avec un groupe de médecins-conseils sur la cogestion s’est constitué dans l’année et un plan d’actions a été validé par la Direction régionale. Il actait la réalisation d’un support d’aide à la décision pour les arrêts de travail de longue durée pour remise aux prescripteurs lors des rencontres en présentiel, la création d’une fiche proposant des éléments de langage pour les médecins conseils, l’organisation de formations destinées aux MC afin de faciliter les échanges et d’obtenir l’adhésion des prescripteurs, l’organisation d’une ou de plusieurs rencontre(s) de présentation des alternatives sociales à l’arrêt de travail et des compléments sociaux liés à l’invalidité.

En outre, la gestion par télé-échanges des arrêts de travail a été maintenue après la crise sanitaire. Chaque télé-échange est un contact direct entre un médecin-conseil, un(e) ISM ou un CSAM et un assuré en arrêt de travail. Il est destiné à faire un point sur la situation de l’assuré et permet éventuellement de mettre en place une solution d’accompagnement pour lutter contre la désinsertion professionnelle.

Par ailleurs, dans l’optique de poursuivre notre efficience sur le processus IJ, les équipes locales et régionale se sont mobilisées sur la préparation à l’arrivée de notre nouvel outil de production des indemnités journalières MATIS (réalisation d’autodiagnostics croisés avec plans d’actions portés par la Direction régionale lors des dialogues de gestion avec les Echelons Locaux du Service Médical).

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Medical Assurance Traitement Instance System : voici la signification de l’acronyme MATIS bien connu du Service médical.

En effet, MATIS est le nouvel outil de production métier, il remplacera à terme l’outil Hippocrate (déployé en 2003) sur l’ensemble des processus de production CEPRA.

S’inscrivant dans le cadre de la refonte du Système d’information du Service médical et des processus du système de management intégré (SMI), MATIS sera à terme l’interface de traitement unique des dossiers des assurés avec des instanciers dédiés par processus : indemnités journalières (2023), invalidité (2024), risques professionnels (2025), ALD (2026) et par acteur (praticien conseil, ISM, CSAM, technicien).

Un travail important est engagé dans chaque ELSM pour préparer son arrivée… L’accompagnement national a démarré avec un diagnostic, réalisé au sein de chaque ELSM fin 2022. Ce diagnostic a permis de vérifier, en 27 attendus, la bonne adéquation de chaque échelon à la logique SMMOP : sa gouvernance, son pilotage, ses relations avec la caisse primaire, la bonne maîtrise des outils (BOAAT, Diadème, etc.), l’efficience de ses systèmes d’information et du contrôle interne. Il a vérifié que les organisations locales soient en cohérence avec celles des CPTS, pour les actions locales à impulser. Cette étape initiale du diagnostic a permis d’enclencher une dynamique en région. Chacun a pu concrètement apprécier ses points forts et ses pistes d’amélioration, dans un contexte naturellement différent d’un département à l’autre, selon sa propre histoire, ses réalités et ses contraintes. L’essentiel était de savoir où chacun se situait et ce qu’il devait faire pour être prêt à accueillir Matis.

MATIS sera déployé par paliers de processus : le premier prévu en 2023 concernera le traitement des arrêts de travail. Il sera suivi avec attention par un COPIL national et un COPIL régional MATIS, le déploiement de l’outil dans notre région sera programmé selon le planning suivant :
MATIS et ses instanciers seront disponibles depuis le portail agents de l’Assurance Maladie qui sera déployé simultanément avec le nouvel applicatif dans les DRSM.
En 2022 une évolution réglementaire est venue modifier de façon substantielle nos charges de travail. La phase précontentieuse obligatoire est réalisée devant la CMRA pour toute contestation de nature médicale et depuis le 1^er janvier 2022, elle a pris en charge toutes les expertises médicales requises au titre de l’article L. 141.1. Il a fallu revoir notre organisation pour pouvoir absorber cette volumétrie. La part des dossiers d’expertises s’élève à 3 500 sur 6 252 recours ce qui représente 56 %.

Un rééquilibrage des ETP était nécessaire pour absorber cette augmentation. Désormais plus de huit ETP sont nécessaires au niveau régional et local pour réaliser cette activité. Durant plusieurs mois l’intégration de nouveaux agents a nécessité un fort investissement en formation et en accompagnement de la part des agents aguerris.

Face à cette montée en charge de l’expertise ayant un impact direct sur la volumétrie des dossiers, la CMRA a dû revoir également ses circuits avec les ELSM. Une nouvelle procédure mise en place en octobre 2022 est centrée sur le circuit de communication en utilisant l’outil Diadème. L’ELSM peut prendre connaissance d’un recours de l’assuré au moyen d’un numéro de dossier dès la réception pour qu’il réalise le rapport médical à destination de la CMRA. Ce circuit a permis de gagner en fluidité et en délais de traitement des recours.

Suite aux échanges avec les présidents des pôles sociaux des Tribunaux Judiciaires, la CMRA a démarré une réflexion sur la qualité des argumentaires médicaux. Cette démarche a pour l’objectif d’améliorer l’aspect qualitatif de nos avis afin d’éviter au Tribunal Judiciaire à procéder de manière systématique à une mesure d’expertise. Plusieurs réunions de travail entre les médecins conseils et les médecins experts ont eu lieu. L’ensemble des avis (confirmés et infirmés) est désormais motivé via les argumentaires détaillés.
En janvier 2022, notre région a procédé à la signature d’une convention avec le Service Médical de Guyane au sujet des dossiers CRRMP. En effet, le CRRMP Nouvelle Aquitaine prend désormais en charge les dossiers de cette région via la procédure de gestion des dossiers CRRMP mutualisés. Cette convention est valide pour un an et renouvelable tacitement.

En 2022, la CNAM a confié à la DRSM Nouvelle-Aquitaine une mission d’appui et d’expertise sur les processus des traitements relevant des risques professionnels. Au sein d’un groupe national regroupant quatre DRSM, nous apportons notre expertise « terrain » afin de mettre en œuvre des nouvelles mesures règlementaires, déployer de nouveaux outils, proposer les évolutions des procédures métiers nationales.

Durant plusieurs années les CRRMP ont été confrontés à des difficultés pour respecter les règles de composition définies par les textes en raison de la faible disponibilité des Médecins Inspecteurs du Travail. Grâce au décret du 16 mars 2022, le CRRMP de la Nouvelle- Aquitaine a pu modifier sa composition en accueillant cinq médecins du travail actifs et retraités. Ils étaient nommés par le Directeur général de l’ARS en date du 30 septembre 2022 et sont considérés désormais comme nos collaborateurs occasionnels de service public. Cette évolution permet de garantir le respect des règles de composition prévu par les textes règlementaires.

L’année 2022 a été marquée également par un plan d’actions mis en place régionalement pour permettre un déstockage des dossiers de juridiction (2^eme avis CRRMP) et appliquer les mêmes délais que pour les saisines CPAM. Un état des lieux a permis de définir une stratégie : planification à chaque séance CRRMP d’un dossier issu du stock et d’un ou deux dossiers sur le flux. Cette organisation en routine a eu pour effet de diminuer de façon importante l’ancien stock des dossiers « juridiction » et de respecter les délais des nouveaux dossiers.