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• Favoriser l’accès aux soins et accompagner les acteurs en santé des territoires

  

  Cette année 2022 a été marquée par une vie conventionnelle très dense pour des acteurs importants de notre système de santé : les organisations d’exercice coordonné. L’avenant 2 à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), l’avenant 1 à l’ACI des Maisons de santé (MSP) et l’avenant 4 à l’accord national des Centres de santé (CDS) ont porté des mesures s’inscrivant dans le prolongement de la crise sanitaire, des réformes « Ma Santé 2022 » et du Ségur de la santé (renforcement des missions notamment en faveur de l’accès aux soins, qualité des parcours de santé, prévention).

  
  

  Dans le cadre de la mise en œuvre de ces avenants, la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam) a confirmé que cet accompagnement des CPTS, MSP et centres de santé (CDS) s’intègre dans la stratégie du déploiement de l’exercice coordonné pilotée par les binômes Référents des Organisations Coordonnées (ROC). Nos ROC médicaux en binôme avec les ROC administratifs ont donc poursuivi leur accompagnement renforcé auprès des structures pluri-professionnelles de santé. Tout au long de 2022, outre la présentation de ces nouvelles mesures, ils ont, avec les référents médicaux PRADO, été fortement mobilisés sur l’accompagnement des CPTS dans la mise en œuvre de parcours insuffisance cardiaque.

  
  

  Enfin, le Service médical Hauts-de-France, dans un objectif pédagogique, a souhaité mettre en place un accompagnement spécifique des centres de santé dentaires, dès leur création, par les chirurgiens-dentistes conseils en collaboration avec les ROC.

  
  Dr Damien AMOUYEL
  Médecin-conseil - ROC
  Échelon de Lille-Douai

  « L’année 2022 a été synonyme de travail intense pour tous les binômes ROC. En effet que ce soit pour les MSP ou les CPTS, la sortie de crise sanitaire a permis l’émergence et l’accélération de nombreux projets jusque-là en dormance que nous avons accompagnés vers la signature de l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI). Les professionnels de santé sont motivés et convaincus de l’intérêt pour leur pratique et pour leurs patients de l’exercice coordonné. Grâce au déploiement du parcours insuffisance cardiaque, nous avons pu proposer des outils aux CPTS qui souhaitaient travailler sur le sujet. Enfin, nous avons également accompagné les professionnels dans l’appropriation des 3 avenants des structures d’exercice coordonné avec des échanges dédiés ; ce qui nous a permis de prendre contact avec les centres de santé et donc de continuer d’affirmer la position d’accompagnement de l’Assurance Maladie au plus près des organisations coordonnées. »

  Zoom sur : le partenariat avec la fac de médecine d’Amiens

  

  En 2022, en partenariat avec l’UFR de Médecine d’Amiens et l’Université de Picardie Jules Vernes, 29 internes de spécialité médecine générale ont été accueillis en stage au sein des 3 ELSM de l’ancienne région Picardie. À terme, au cours de l’année universitaire 2022-2023, ce seront les 101 internes de la première année de Diplôme d’Étude Spécialisée (DES1) qui bénéficieront de ce stage.

  L'accueil des internes de spécialité médecine générale durant des sessions de 2 jours a été une expérience enrichissante pour l'ensemble des équipes. Les internes ont pu découvrir les activités réalisées au sein du Service médical de l’Assurance Maladie, ce qui les aidera dans leur pratique professionnelle ultérieure.

  Durant ces deux jours, les internes ont été immergés dans le quotidien des échelons, encadrés par des médecins-conseils qui ont partagé leur expertise et leur expérience. Ils ont eu l'opportunité de découvrir les différentes missions réalisées par l'équipe, de comprendre les enjeux liés à chaque mission et d'assister à des consultations avec les assurés. Ils ont ainsi pu confronter leurs connaissances et développer de nouvelles compétences, tout en bénéficiant des conseils avisés des médecins-conseils.

  Le retour des internes de spécialité médecine générale a été extrêmement positif. Ils ont exprimé leur satisfaction quant à l'accueil qui leur a été réservé et ont souligné la qualité des échanges avec les membres des différentes équipes. Ils ont également apprécié l'opportunité qui leur a été offerte par ce stage : « J'ai apprécié de pouvoir voir comment cela se passe du côté médecin-conseil, de pouvoir voir plus en profondeur ce qui concerne les arrêts, accidents du travail, car ce n'est pas toujours simple quand on arrive en cabinet de médecine générale ! ». Certains internes ont toutefois noté qu’un « récapitulatif [sera] nécessaire pour la pratique future ».

  C’était d’ailleurs l’objet de la journée de formation qui était réalisée le 20 octobre 2022 auprès des internes de spécialité de médecine générale en 3° année de DES de la même faculté. A quelques jours de la fin de leur cursus de formation en spécialité médecine générale, 64 internes ont bénéficié d’une journée de formation sous la forme d’ateliers pédagogiques.

  Cette journée était animée par deux médecins généralistes du département de médecine générale accompagnés de 4 médecins-conseils. La formation était consacrée à l’orientation du patient en arrêt maladie, et à la gestion par le médecin généraliste d’un patient en accident de travail. La prévention du risque de désinsertion professionnelle a été abordée tout au long de cette journée.

  Avec un taux de satisfaction globale de 92,5 % pour la session arrêt maladie et 91,9 % pour la session accident de travail, cette expérience a renforcé les liens entre l’Assurance Maladie et les futurs professionnels de santé. Les retours ont été très positifs : « Merci beaucoup, hyper intéressant pour toutes ces notions qui sont souvent floues, et bonne chose de le faire à la fin de l'internat, on est plus attentifs car en plein dedans ».

  29 internes de la première année de Diplôme d’Étude Spécialisée venus en stage 64 internes de spécialité de médecine générale en 3° année de DES ont participé à la journée de formation

• Favoriser le bon usage des soins

  En ville

  Santé publique : les antihypertenseurs centraux chez la personne âgée de plus de 65 ans

  

  L’hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente en France (plus de 15 millions d’hypertendus en France et 1er motif de consultation en médecine générale) et dans le monde. Elle est responsable de morbidité et de mortalité cardiovasculaire importante (AVC, cardiopathie ischémique, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque). La prévalence de l’HTA augmente avec l’âge et atteint 70% après 65 ans. Un contrôle tensionnel correct au long cours permet d’allonger l’espérance et la qualité de vie des patients hypertendus.

  L’Assurance Maladie, particulièrement vigilante sur le suivi de l’hypertension artérielle pour réduire les accidents iatrogènes, a déployé une campagne nationale visant à limiter le recours aux anti-HTA centraux chez les patients âgés. Dans cet objectif, les médecins-conseils ont réalisé des échanges confraternels auprès de cardiologues et médecins généralistes ciblés au regard de leur patientèle concernée.

  • 688 échanges confraternels avec des cardiologues et des médecins généralistes sur le thème de l’hypertension artérielle

  
  

  La nouvelle convention pharmacie : avenant 9 de la convention médicale sur les biosimilaires

  

  En synergie partenariale, les pharmaciens-conseils se sont mobilisés pour former et accompagner les Délégués d’Assurance Maladie (DAM) sur les nouvelles dispositions de la convention signée avec les pharmaciens d’officine.

  De même, en complémentarité des médecins-conseils qui ont accompagné les endocrinologues et les gynécologues, les pharmaciens-conseils ont promu le dispositif d’intéressement à la prescription de biosimilaires prévu à l’avenant 9 de la convention médicale auprès des gastro-entérologues et des rhumatologues.

  Les objectifs de cette campagne ont pu être atteints grâce à la mobilisation de chacun.

  • 56 DAM formés sur la nouvelle convention pharmaciens d’officine.
  • 270 échanges confraternels avec des gastro-entérologues et des rhumatologues sur les prescriptions de biosimilaires.

  
  

  Respect des bonnes pratiques et des bons usages en matière d’odontologie et odontostomatologie

  

  En 2022, l’accompagnement des chirurgiens-dentistes a eu pour objectif de rappeler les recommandations de bonnes pratiques et les conditions de prise en charge des examens radio-ionisants et le bon usage du cone beam en particulier.

  Le cone beam est une imagerie numérique volumétrique donc en 3 D réalisée grâce à un faisceau conique de rayons X. Au-delà des rappels sur sa déclaration d’installation auprès de l’agence de sécurité nucléaire et sur sa maintenance périodique mise en œuvre par des professionnels agréés, la réalisation de cet examen complémentaire se veut être en seconde intention, par un praticien ayant validé une formation spécifique pour l’utilisation de ce type d’appareillage.
  La justification de sa réalisation et l’optimisation des doses dépendent des indications médicales posées par le praticien et sont inscrites sur l’ordonnance si le praticien n’est que prescripteur. Ces indications conditionnent sa prise en charge.
  Enfin, comme tout examen, ce dernier requiert un compte rendu consigné au dossier.

  Le Service médical a mis à disposition deux outils de rappel qui ont unanimement été appréciés des chirurgiens-dentistes de la région : un mémo papier et une vidéo accessibles en ligne.

  La synthèse de ces échanges a mis en évidence que la majorité des praticiens sont informés sur les conditions médicales de prise en charge et le fait qu’il s’agit d’un examen de seconde intention. En revanche, la majorité des praticiens possédant ce type de matériel ne réalise pas de compte rendu à consigner dans le dossier patient.

  Une évaluation sera réalisée fin 2023 afin de vérifier les modifications de prescription, de réalisation et de consignation dans le dossier patient.

  • 143 échanges confraternels avec des chirurgiens-dentistes sur le recours au cone beam

  
  

  En établissement de santé

  Une campagne d’information sur l’usage des produits de santé

  

  Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) -contrat tripartite établissement, ARS et Assurance Maladie- définit, pour 3 à 5 ans, sur la base d’un constat partagé, les engagements et les objectifs de l’établissement et des professionnels de santé qui y exercent afin de réguler les dépenses et améliorer les pratiques.

  Le Service médical, en complémentarité avec la Direction de la coordination de la gestion du risque (DCGDR), l’ARS et l’observatoire des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques (OMéDIT), a animé des webinaires régionaux à destination des équipes médico-administratives pour l’organisation de l’accompagnement stratégique puis opérationnel des établissements sur les volets « produits de santé » et « pertinence ».

  53 réunions stratégiques entre les directions d’établissements et l’Assurance Maladie se sont tenues en 2022.

  
  

  Une campagne régionale d’information sur la facturation des produits de santé

  

  Cette action partagée dans le cadre du plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS) avec l’ARS et l’OMéDIT, a permis, via un groupe de travail conjoint, de rédiger une procédure définissant la gradation des actions selon les constats observés (montant potentiellement indûment perçu/ établissement déjà sensibilisé par courrier) et les interventions de chacun.
  Cette procédure a ensuite été déclinée auprès de 8 établissements avec une transaction programmée sur 2023 pour l’un d’entre eux.

• La lutte contre la fraude

  

  L’année 2022 a été marquée par la montée en charge de reprise de l’activité ambulatoire de la lutte contre la fraude-contentieux (LCF/CCX). Le nombre de dossiers engagés a doublé comparativement à 2021 (111 dossiers contre 50) et les suites valorisantes quant à elles ont triplé (95 en 2022 contre 29 en 2021) permettant ainsi d’atteindre et de dépasser l’objectif du contrat pluriannuel de gestion (CPG) fixé (85.59% pour 60%).

  L’organisation de l’équipe, la mise en place de divers programmes nationaux, régionaux ou locaux et le partenariat avec la Direction de la coordination et de la gestion du risque (DGDR) et les CPAM ont contribué à ces excellents résultats.

  Sur le plan de l’organisation de l’équipe

  • L’augmentation des ressources praticiens-conseils suite à la démobilisation progressive du contact tracing de ceux-ci. Celle-ci a permis une reprise complète de l’activité contentieuse pour les praticiens et le recrutement d’un nouveau médecin-conseil sur cette activité.
  • L’augmentation de l’implication des infirmiers du Service médical (ISM) dans le contrôle contentieux au travers de 6 binômes médecin-conseil/ISM et de leur participation accrue au programme national mégaconsommants.

  La reprise des programmes nationaux :

  • Sur le plan médical et pharmacie, une action sur les prescriptions hors autorisation de mise sur le marché (AMM) COVID qui a généré pas moins de 44 dossiers (32 médecins et 12 pharmacies). Ces dossiers ont tous été concernés par un signalement au conseil départemental de l’ordre des médecins ou du conseil régional de l’ordre des pharmaciens au titre de l’article L162-1-19 du code de la sécurité sociale. Chacun de ces dossiers a débouché sur des suites graduées allant d’entretiens des professionnels avec rappel réglementaire jusqu’à des déferrements en section disciplinaire.
  • Sur le plan dentaire, le déploiement des Task force avec une volonté nationale d’effectuer des contrôles simultanés sur une entité juridique disposant de centres de santé dentaire implantés France entière. Ces Task force nationales sont des contrôles spécifiques axés sur la recherche de la fraude et de la mutilation volontaire réalisées au sein des centres de santé.
    
    Ces nouvelles formes de contrôle combinent les ressources de l’Assurance Maladie pour la fraude, de l’ARS pour le sanitaire, de la Direction du travail pour la détection de travail dissimulé. Chaque institution répond à ses missions dans un cadre synergique et efficient. Cette coordination France entière, alliée à la mise en œuvre d’investigations de terrain ciblées et inopinées permettent de récolter le maximum de preuves et de réaliser le maximum de constats sur site.
    
    Le retour au dossier individuel des assurés permet au Service médical de prouver les fraudes à la facturation ou d’objectiver des mutilations volontaires. En cas de fraude avérée, l’Assurance Maladie peut engager un déconventionnement d’urgence de la structure par l’application de l’avenant 4 à la convention des centres de santé puis la mise en œuvre d’une action pénale. L’ARS, en cas de constats de dangerosité ou de mutilations volontaires, peut mettre en œuvre une procédure de fermeture de ces centres.
    
    Trois centres de santé dentaire sur la région Hauts-de-France ont fait l’objet en 2022 d’un contrôle selon ces nouvelles procédures. Les suites données seront connues et notifiées au second semestre 2023. Ce type de nouvelles procédures se veut pérenne et pourra s’étendre à d’autres établissements que les centres de santé dentaires.

  La poursuite des programmes régionaux :

  L’inscription au programme d’action régional de thématiques innovantes non encore explorées dans le domaine médical et le domaine de la biologie-pharmacie.

  On citera notamment :

  • Versant médical : les deux axes concernant l’action «praticiens hospitaliers temps plein (PHTP) avec activité libérale». L’axe 1 «double facturation» a débouché sur la notification d’un indu de plus de 100 000 euros sur un seul établissement hospitalier. L’axe 2 « PHTP avec activité libérale atypique » a mis en évidence pour le premier professionnel ciblé de nombreuses anomalies réglementaires pour un préjudice estimé à plus de 800 000 euros.
  • Versant pharmacie : une requête ciblant différents critères sur des pratiques potentiellement frauduleuses et modulant différentes approches d’investigations a été mise à disposition des CPAM pour lancement d’actions début 2023.

  Sur le plan volet loco régional :

  • La mise en place de réunions bi-mensuelles dans le cadre de la procédure de signalement inscrite au référentiel national de processus lutte contre la fraude (RNP LCF) a démontré son efficacité puisqu’elle a permis de détecter plusieurs dossiers de fraudes et/ou de dangerosité.

  Le partenariat avec les CPAM :

  • Versant pharmacie : un partage de compétences médico-administratif a également été initié dans le domaine de la liste des produits et prestations (LPP) avec l’organisation de modules de formation par les pharmaciens-conseils à destination des CPAM : perfusion, insulinothérapie par pompe, pression positive continue dans l’apnée du sommeil (PPC). Cette initiative a été très appréciée du réseau.

  L’année 2022, en chiffres :

  • 1 plainte pénale : 1 médecin (préjudice 45 086 euros)
  • 1 signalement dangerosité (médecin spécialiste) à l’ARS avec suspension immédiate au titre de l’article L. 4113-14 du code de santé publique
  • 51 signalements dangerosité à l’ordre correspondant dans le cadre de l’article L 162-1-19 du Code de la sécurité sociale : 37 médecins - 12 pharmacies - 2 chirurgiens-dentistes.
  • 4 saisines de la Section des assurances sociales de l’ordre correspondant pour 2 médecins et 2 chirurgiens-dentistes, les décisions des sections sont non connues en 2022.
  • 6 pénalités financières pour 1 infirmier, 1 masseur-kinésithérapeute, 1 chirurgien-dentiste et 3 pharmaciens pour un montant de sanction globale prononcée de 380 895,77 €.
  • 1 action conventionnelle pour un centre dentaire avec un montant d’indu notifié de 17 241,60 €.
  • 8 avertissements au titre de la pénalité financière
  • 8 transactions pour des laboratoires pour un montant total de 139 714,84 €
  • 3 entretiens d’alerte : 1 médecin – 2 chirurgiens-dentistes.

  Concernant les indus, on enregistre sur cette année 2022 un montant total notifié de 1 131 816,55 € pour 21 dossiers.