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L’accès aux droits et aux soins est au cœur de la mission de service public confiée à l’Assurance Maladie
Le service médical est aux côtés des professionnels de santé pour les conseiller sur la réglementation médico-sociale et sur le bon usage des soins. Il accompagne également les assurés en situation de désinsertion professionnelle et assure la prise en charge et la reconnaissance de certaines prestations. Zoom sur les faits marquants de l’année.
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Prévention de la désinsertion professionnelle et renforcement du rôle des CSAM
Le maintien en emploi est un enjeu majeur de santé publique. Le service médical doit contribuer par les différents acteurs de l’UTAA à la détection et au signalement de toute situation qui justifie un accompagnement individualisé par le service social. Les médecins conseils, de par leur expertise, sont dans un échange privilégié avec les médecins du travail. Les conseillers service de l’Assurance Maladie (Csam) jouent également un rôle fondamental dans l’échange et l’accompagnement des assurés.
La démarche de prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) s’adresse à des assurés en contrat de travail et indemnisés en arrêt de travail sur le risque maladie ou professionnel. Elle vise les assurés pour lesquels une reprise au poste de travail est compromise du fait de leur état de santé et de ses conséquences. Elle requiert l’accord de l’assuré.
La décision du médecin conseil sur une justification de l’arrêt de travail a un impact sur la poursuite et la durée de l’indemnisation mais aussi les possibilités d’engager un accompagnement vers le retour à l’emploi.
Ainsi le médecin conseil doit avoir une vision sur l’avenir professionnel de l’assuré.
Si une situation de fragilité est suspectée, il confie l’assuré au conseiller service de l’Assurance Maladie (CSAM) qui va, si besoin, proposer un parcours d’accompagnement en lien avec les différents acteurs dédiés (service social, service de santé au travail…). Cette analyse doit être faite le plus précocement possible pendant l’arrêt de travail afin d’avoir le temps de mettre en place des mesures de remobilisation par nos partenaires.
Le rôle de ces partenaires est primordial dans ce dispositif puisqu’ils ont en charge le suivi de l’accompagnement des assurés et la coordination des actions (interface avec les partenaires autour du parcours médico-administratif de l’assuré).
Comment actionner des actions de PDP au niveau du service médical ?
C’est le CSAM qui a en charge le signalement auprès du service social d’une situation qui nécessite la mise en place d’actions d’accompagnement via un espace dédié.
Le médecin de santé au travail, de son côté, pourra activer certains dispositifs. Là aussi, le CSAM assure l’interface. Dans tous les cas, il faut justifier médicalement l’arrêt de travail avant d’engager une action de PDP, d’où l’intervention systématique du médecin conseil en amont de l’orientation du dossier.
Les contacts avec les différents acteurs sont tracés dans MEDIALOG+, outil de la relation client.
En 2022, un partenariat avec la Carsat Bretagne a été mis en place, afin de sensibiliser les prescripteurs d’arrêts de travail sur le dispositif PDP de l’Assurance Maladie. Dans ce cadre, une vidéo de sensibilisation des professionnels de santé a été diffusée
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Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
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Accessible aux médecins généralistes et spécialistes via leur espace ameliPro, le service d’échanges médicaux sécurisés a permis de fluidifier les échanges entre les prescripteurs et le service médical. Cet outil permet d’échanger de manière rapide sur des dossiers dans un environnement sécurisé.
Témoignage de Sylvie Dancoisne, médecin-conseil chef de service
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Quelles améliorations du service aux professionnels de santé ?
« La mise en place d’une messagerie sécurisée en 2019 a permis un accès facile et direct au service médical. Les médecins peuvent nous joindre et obtenir une réponse en 48h. Par exemple sur l’attribution d’une prestation ou la facturation d’un acte. Cela a permis de répondre à leurs attentes. De notre côté, nous pouvons leur adresser un message pour les aviser d’une décision au sujet de leur patient ou programmer un rdv pour échanger sur les cas complexes. Cette messagerie est de plus en plus utilisée car elle facilite les échanges avec les prescripteurs dans un climat de confiance. »
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En France, le recours à l’imagerie tridimensionnelle dento-maxillaire est en augmentation constante depuis les années 2000. Alternative au scanner, elle permet l’acquisition d’un volume et la réalisation d’images 2D et 3D pour l’examen des tissus minéralisés (dents, cartilage, os). Les chirurgiens-dentistes ont été sensibilisés en 2022 à son utilisation nécessairement encadrée pour une prise en charge.
Défini par la Haute Autorité en Santé comme un examen de seconde intention réalisé par des praticiens spécifiquement formés, sa justification se doit d’être argumentée dans le dossier médical du patient dans le respect des recommandations. Sa prise en charge par l’Assurance Maladie est soumise aux respects de ces conditions.
En région Bretagne, les chirurgiens-dentistes conseils (CDC) ont porté ces messages auprès de 200 praticiens équipés de ce type de matériel.
Le CDC s’est attaché à rappeler la notion de la justification de l’examen, qui ne peut être obtenue qu’après interrogatoire médical du patient et un examen clinique. La justification est le premier principe fondamental de radioprotection.
La qualité de l’image dépend des réglages effectués. Des réglages incorrects peuvent être préjudiciables, à la fois en termes de qualité d’imagerie obtenue et également d’irradiation du patient.
Des rappels sur les conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie (indications, environnement, formation et facturation) ont été délivrés.
Des formations obligatoires comme la formation à la radioprotection des patients mais également la formation spécifique au cone beam sont indispensables pour pouvoir réaliser et facturer ces examens radiographiques.
Le CDC a également pu échanger sur les indications et les référentiels de bonnes pratiques, la non systématisation de l’examen, la notion d’examen de seconde intention et la nécessité de la rédaction d‘un compte rendu radiologique.
L’article 51 vise à impulser auprès des acteurs de santé des démarches d’intelligence collective au bénéfice de projets innovants. De nombreux professionnels, expérimentateurs, institutionnels et évaluateurs mettent en place des méthodes de travail innovantes et collaboratives visant à proposer de nouveaux modèles d’organisation et de financement. L’Assurance Maladie a pour rôle de les accompagner.
En 2022, ce sont 122 projets qui ont été autorisés à l’échelle nationale. En Bretagne 24 expérimentations ont été déployées : 18 d’entre elles ont un périmètre d’action inter-régional voire national et 6 sont uniquement implantées en Bretagne.
En notre qualité de référent local, le service médical est aux côtés de l’agence régionale de santé (ARS) et tout particulièrement lorsqu’il s’agit de projets régionaux. Il est ainsi la porte d’entrée pour le porteur de projet. Ensuite, il faut s’approprier les sujets, faire le lien avec les partenaires locaux et poser une expertise sur le dossier.
Pour qu’un projet innovant puisse prendre vie, il a besoin d’appui. Pour cela, le service médical offre l’accompagnement et le suivi dont il a besoin pour se développer. Il est aussi un relai essentiel auprès de l’équipe nationale.
Certains projets ont particulièrement besoin d’être portés et accompagnés ; notre organisation en réseau ainsi que notre expertise terrain des professionnels de la ville comme de l’hôpital sont alors de véritables leviers pour la promotion de ces projets.
Les actions de communication que nous avons menées, celle de la prévention en santé orale chez les jeunes ou encore de la conciliation médicamenteuse chez les patients hospitalisés, en sont de parfaites illustrations.
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