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Pour que notre système de santé demeure toujours aussi protecteur, l’Assurance Maladie met tout en œuvre pour garantir son efficacité
Le service médical participe au déploiement de dispositifs qui permettent l'évolution des organisations et des pratiques des professionnels de santé et à la pertinence des soins. Il participe également à l'analyse et contrôle des professionnels de santé et veille à la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales.
dossier
Développer nos partenariats au service de l’exercice coordonné
L’exercice coordonné est une nouvelle organisation des soins de premier recours sur un territoire. Il permet aux professionnels de santé de mieux structurer leurs relations, de mieux se coordonner, au service de patients communs. Cet exercice permet un maillage territorial et un accès à des soins de qualité pour tous les assurés. L’enjeu pour le service médical est de développer des partenariats afin de favoriser cet exercice coordonné. À fin décembre 2021, la région Bretagne comptait 11 CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) et 66 MSP (maisons de santé pluriprofessionnelles) signataires.
Des partenariats nombreux et indispensables
L’exercice coordonné se traduit par la création de structures diverses. Les professionnels de santé libéraux, se regroupent en équipes de soins primaires (ESP), en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), centres de santé (CDS) ou communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Ils ont des engagements matérialisés par un projet de santé au service des patients. Les structures signent un contrat avec l’Assurance Maladie et l’ARS leur permettant d’obtenir un financement afin de mettre en œuvre leurs actions de santé.
Le service médical de l’Assurance Maladie qui intervient dans le développement de cet exercice coordonné, travaille avec de nombreux partenaires :
- partenaires institutionnels (Cpam, ARS, Cnam, MSA...), qui accompagnent les professionnels de santé dans l’exécution de leurs projets. Certaines structures peuvent aussi bénéficier d’un accompagnement renforcé par un « accélérateur » permettant une maturation et un avancement des projets.
- professionnels de santé libéraux du territoire de la structure qui travaillent ensemble.
- associations de facilitation au développement de l’exercice coordonné (Geco Lib’ et Essort) permettant d’accompagner les structures.
- centres hospitaliers : afin d’assurer le lien ville-hôpital, décloisonner l’accès aux urgences et aux soins, travailler sur des parcours de soins.
Ces partenariats sont indispensables pour faciliter la structuration des équipes et des projets, proposer de nouvelles pistes d’actions de prévention ou de parcours.
Le service médical apporte son expertise pour évaluer la qualité des Protocoles Pluriprofessionnels des MSP. Il intervient en synergie médico-administrative avec les équipes de la Cpam et de l’ARS pour définir et évaluer les objectifs de l’accord conventionnel interprofessionnel des CPTS, en partenariat avec les équipes de ces structures, notamment lors des dialogues de gestion.
Les bénéfices pour nos assurés sont nombreux :
- accès facilité à un médecin traitant : identification des patients sans médecin traitant, organisation de circuits de signalement, développement d’organisations innovantes (assistant médical, infirmier de pratique avancée…)
- accès facilité à des soins non programmés pour éviter des passages aux urgences : organisation de plannings partagés entre professionnels de santé, définition de plages de soins non programmés
- coordination des professionnels autour de parcours pour éviter les ruptures de soin : sorties d’hospitalisation, pour les patients âgés ou dans certaines pathologies chroniques
- développement d’actions territoriales de prévention, dépistage des cancers, éducation thérapeutique pour les pathologies chroniques…
L’attractivité du territoire peut être ainsi renforcée et permettre l’installation de jeunes professionnels de santé, pérennisant l’offre de soins, notamment pour les CPTS qui pensent l’organisation des soins sur un territoire élargi, incluant les structures sanitaires et médico-sociales.
Des exemples de réussite de cet exercice coordonné :
La crise sanitaire a démontré la capacité des structures d’exercice coordonné à s’organiser de façon agile pour répondre aux besoins sanitaires des populations, tant dans le dépistage et le traitement des patients Covid que dans l’organisation de la vaccination.
Le parcours insuffisance cardiaque permet à certaines structures d’exercice coordonné de travailler avec les structures hospitalières sur la prise en charge du patient insuffisant cardiaque, afin d’éviter des réhospitalisations et diminuer la mortalité, améliorant ainsi la prise en charge de ces patients.
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Lorsqu’un assuré est victime d’un accident causé par un tiers (particulier, administration, entreprise...), l’Assurance Maladie prend en charge l’ensemble des frais liés à cet accident. Elle exerce ensuite un recours contre le responsable de l’accident ou son assureur. L’objectif : récupérer le montant des prestations qui auront été versées. C’est donc un domaine à fort enjeu qui nécessite une étroite collaboration entre la Cpam et le service médical, dans le respect du secret médical. Zoom sur l’organisation mise en place pour une meilleure efficience.
Le champ du recours contre tiers (RCT) est vaste : accidents automobiles, accidents de la vie, accidents médicaux, accidents dits « sériels » (affectant plusieurs victimes)… A chaque fois, le dommage peut engendrer un arrêt de travail qu’il faut qualifier en rapport ou non avec l’accident. Cette obligation pour chaque assuré contribue à la sauvegarde et au bon fonctionnement de notre système de santé. Pour la victime, rien ne change. Les remboursements de ses soins se font dans les conditions habituelles.
Comment ça marche ?
Un protocole régional sur le partenariat en matière de recours contre tiers a été mis en place entre la DRSM et les Cpam de la région Bretagne.
Chaque caisse primaire est la personne morale ayant un intérêt à agir et reste gestionnaire de son dossier. Elle demeure l’unique interlocuteur des acteurs externes (tiers responsables, assureurs, juridictions, avocats, assurés…).
Pour instruire le dossier, chaque Cpam reçoit les avis médicaux de l’unité de prestations spécialisées du service médical située dans le Finistère.
Ces avis portent sur les prestations concernées par l’action récursoire (imputables à l’accident initial) : les soins remboursés par la Cpam avant la consolidation de l’accident, et les frais futurs. En complément, la cellule d’expertise régionale doit être saisie par les Cpam pour les dossiers complexes ainsi que certains dossiers d’accidents sériels.
À noter que les moyens ont été mis en oeuvre pour une préparation efficiente de la cellule accident sériel collectifs responsabilité médicale qui gère les dossiers des victimes d’attentats ou ceux des victimes du Médiator ou de la Dépakine.
Cette organisation resserrée permet un signalement de la Cpam le plus précoce possible à l’unité de prestations spécialisées du Finistère. Cela facilite le suivi de l’évolution des prestations, sous l’angle recours, et permet par la suite un traitement plus efficace et plus rapide du dossier.
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Le plus gros prescripteur de Fentanyl patch et d’Oxycodone à haute dose a été épinglé. Un préjudice potentiel de plus de 60 000 euros pour l’Assurance Maladie évité et la santé de la population préservée.
Suite à des signalements d’officines des Côtes d’Armor, une étude menée par un pharmacien-conseil a permis de repérer le plus gros prescripteur de Fentanyl patch en Bretagne, dans le département 22 (montant de 70 298Ꞓ sur 1 an). Ses ordonnances sont destinées en majorité à des assurés en situation irrégulière ou originaires des pays de l’Est, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État.
La Cpam des Côtes d'Armor a signalé au procureur de la République cette suspicion de trafic en bande organisée et un préjudice potentiel de 58 449,63 Ꞓ lié aux seules prescriptions de Fentanyl de ce médecin des Côtes d’Armor.
Une étude complémentaire a aussi démontré qu’il prescrivait des médicaments hors autorisation de mise sur le marché, à forte dose et sans respect de la législation relative aux stupéfiants, l’Oxycodone, autre morphinique. Le Conseil Régional de l’Ordre des Médecins a été saisi pour mise en danger de la population assortie d’un indu supplémentaire de 49 222 Ꞓ.
Le Fentanyl, antalgique très puissant (1 mg équivaut à 100 mg de morphine ou environ 50 mg d’héroïne pure), indiqué dans les douleurs sévères/résistantes aux autres morphiniques, n’est remboursé que pour les douleurs cancéreuses traitées le plus souvent par le patch fort dosage 100 µg/h, collé sur la peau pendant 72 h. Ces patch sont dangereux pour les patients n’ayant jamais reçu auparavant de dérivés de la morphine.
Depuis 5 ans, aux USA et au Canada, le Fentanyl est consommé dans le cadre de toxicomanie, devenant la 1ère cause de décès par overdose. En Bretagne, en 2017, un adolescent est décédé après s’être appliqué 1 patch de Fentanyl, son camarade avait réussi à l’ôter mais n’a pu alerter les secours à temps.
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