Accompagner les assurés, les professionnels de santé et les employeurs
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Dans un environnement évolutif, l’Assurance Maladie s’organise et se renouvelle en continu pour garantir à ses publics la meilleure qualité de service, répondre aux nouveaux usages et s’adapter au mieux aux contraintes de chacun.
dossier
Bien accueillir les assurés : de nouveaux modes de contact
Création d’un pôle d’appui de gestion des e-mails
Afin d’améliorer la relation client, la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie a souhaité déployer sur le territoire national des pôles d’appui aux plateaux régionaux de traitement des e-mails déjà existants. Cette stratégie consiste à créer des cellules de soutien afin de mieux répartir le traitement des e-mails, qui sont en augmentation constante et qui constituent, par ailleurs, le canal privilégié de contact de nos assurés.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vendée a eu l’opportunité, courant 2022, de reprendre la gestion des e-mails des assurés et des professionnels de santé de son territoire, auparavant traités par une plateforme régionale. Les agents, composant ce pôle d’appui, sont encouragés à contacter le demandeur par téléphone pour mieux cerner sa problématique si cela s’avère nécessaire et ainsi lui apporter toutes explications utiles. Si la demande est trop complexe pour être traitée à distance, l’assuré se voit proposer un rendez-vous avec un agent d’accueil. De juin à décembre 2022, les agents de cette cellule ont traité près de 37 000 e-mails.
Deux critères pour mesurer la performance de ce service :
- un taux d’e-mails traités en moins de 48 h devant être supérieure à 80 %. Résultat 2022 = 84,59 % ;
- un taux de transfert aux services experts devant se situer sous les 15 %. Résultat 2022 : 15,33 %.
Le déploiement des rendez-vous téléphoniques
Cette offre facilite l’accès au rendez-vous des personnes ne pouvant ou ne souhaitant pas se déplacer dans l’un de nos accueils. Plus de 3 300 rendez-vous ont été réalisés par téléphone en 2022 soit près de 20 % de la totalité des rendez-vous (téléphoniques et physiques).
L’accompagnement des assurés grâce aux rendez-vous téléservices
Ce service s’adresse aux assurés ayant un niveau « intermédiaire », c’est-à-dire disposant déjà d’une adresse e-mail personnelle et ayant facilement accès à du matériel informatique (ordinateur, tablette ou smartphone). L'objectif ? Les accompagner dans la réalisation de leurs démarches en ligne via le compte ameli. Pendant cette entrevue, l'agent d'accueil présente l’ensemble des fonctionnalités du compte ameli tout en adaptant son discours au profil et aux besoins de son interlocuteur. Ce service peut être proposé à l’occasion d’un appel au 36 46, d’un échange avec un agent d’accueil mais également par un agent des services experts.
Ce sont plus de 300 assurés qui ont pu bénéficier de cet accompagnement individualisé en 2022.
Les assurés ne répondant pas aux critères d’éligibilité, sont orientés vers une structure France Services qui pourra apporter les fondamentaux indispensables à l’utilisation du compte ameli.fr.
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Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
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Depuis le 1erjanvier 2022, le Département Relation et Facturation des Offreurs de Soins, en collaboration avec les infirmières du Service Médical de Vendée, a mis en œuvre un dispositif d’accompagnement et de contrôle pédagogique lors de l’installation des infirmiers libéraux dans notre département.
Les objectifs de ce programme :
- améliorer la connaissance des professionnels qui s’installent sur les règles régissant leurs relations avec l’Assurance Maladie (facturation, appropriation de la nomenclature générale des actes professionnels…) ;
- instaurer un premier contrôle de facturation, faisant l’objet de mesures graduées selon le taux d’anomalies identifié.
Tout au long de l’année 2022, ce sont 55 infirmiers nouvellement installés qui ont été pris en charge dans le cadre de ce nouveau programme.
Concrètement…
Les infirmiers nouvellement installés ont été invités à participer à une réunion d’information collective dans les locaux de la Caisse Primaire. Durant cette session, toutes les thématiques et les démarches utiles à l’activité professionnelle sont abordées. Cette rencontre permet également d’engager des échanges directs sur des questions autour de la cotation et des différentes règles de facturation à appliquer. L’enjeu est donc de réduire les risques d’adoption de pratiques déviantes dès le début de l’exercice libéral du professionnel. À cette occasion, un mémento de bonnes pratiques (disponible sur ameli.fr) est remis aux participants et adressé par e-mail à ceux qui n’ont pas pu se déplacer.
Les contrôles pédagogiques
Dans un second temps, après quatre à six mois d’exercice, les services de la CPAM réalisent un premier contrôle de la facturation des trois premiers mois d’exercice. Quels que soient les résultats du contrôle du professionnel, ce dernier est contacté, avec un récapitulatif des anomalies constatées lorsqu’elles existent.
En 2022, les services de facturation ont ainsi pu relever 17 % de factures en anomalie pour un montant d’un peu plus de 3 200 €. Dans une démarche pédagogique, les dossiers ont alors fait l’objet d’une observation sans récupération systématiques des sommes. Un nouveau contrôle est ensuite réalisé à 12 mois afin de vérifier la bonne prise en compte des recommandations formulées.
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Quel que soit l’endroit où l’on vit, en ville ou à la campagne, France Services est un guichet unique qui donne accès aux principaux organismes de services publics dans un seul et même lieu à moins de 30 minutes de son habitation.
L’objectif de ce dispositif est de permettre à l’ensemble des citoyens d’accéder à un service de proximité lié à de nombreuses thématiques de la vie quotidienne comme : l’emploi, la retraite, la famille, le logement, l’énergie, les services postaux mais aussi la santé. Grâce au déploiement de ces structures, les Vendéens peuvent facilement :
- obtenir une réponse ou une orientation de 1erniveau à toutes leurs démarches administratives ;
- bénéficier d’un accompagnement favorisant l’usage du numérique ;
- s’informer sur les initiatives locales.
Les services offerts varient donc d’un guichet France Services à l’autre, en fonction des besoins identifiés sur le territoire. Le département de la Vendée compte désormais 20 structures France Services.
En 2022, ce sont 250 accompagnements qui ont été observés par jour sur notre département, tous thèmes confondus. L’Assurance Maladie se situe en 6e position, avec un peu plus de 7 % de services d’accompagnements réalisés.
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À l’initiative du département et de la communauté de communes du Pays des Achards, le forum « Bien vieillir à domicile » a accueilli plus de 150 séniors, à l’automne dernier. La CPAM de la Vendée était présente à cet événement afin de promouvoir ces différentes offres auprès des participants.
Le Pays des Achards a mis en avant sa volonté de veiller sur ses séniors en organisant, le 18 octobre 2022, le forum « Bien vieillir à domicile ». Des dispositifs pour accompagner les séniors sur le territoire sont déjà en place, comme ceux proposés par l’Assurance Maladie, mais ils sont parfois méconnus des intéressés. Ainsi, ce forum a permis aux associations comme aux structures publiques et privées d’aller à la rencontre des personnes âgées.
Au travers d’un stand dédié, trois représentants de notre organisme ont alors sensibilisé les assurés aux thématiques phares de l’Assurance Maladie. Côté prévention, Céline POISSONNEAU – Infirmière au Centre d’Examens de Santé et Jean-Pierre PÉAUD – Chargé de mission Prévention ont abordé le dépistage du cancer du sein, la vaccination ou encore l’accompagnement des pathologies chroniques. Côté marketing, c’est Séverine BRACHET – Chargée de mission E-santé qui a promu Mon espace santé et toutes ses fonctionnalités.
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Proposé par la pépinière d’entreprise Coty et Oryon, cet événement a réuni, le 30 juin 2022 à La Roche-sur-Yon, une cinquantaine de structures d'aide à la création d'entreprise afin de guider les entrepreneurs yonnais dans leurs projets professionnels. Les personnes présentes pouvaient participer à des conférences et des ateliers, mais également rencontrer les partenaires potentiels de leur futur parcours de travailleur indépendant, comme l’Assurance Maladie.
Le village Sécurité sociale.
Organisme gestionnaire des travailleurs indépendants depuis 2019, la CPAM de la Vendée a tenu un stand au sein d'un « village Sécurité sociale » qui regroupait l’Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF), la Caisse d’Allocations Familiales (Caf), la Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail (Carsat).
Des représentants de notre organisme ont répondu aux questions des participants concernant :
- leurs droits et démarches en lien avec les remboursements de soins ;
- la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
- soins et aux aides sociales ;
- le compte ameli.fr ;
- Mon espace santé ;
- les démarches en tant qu'employeurs.
Autant de thématiques pour faciliter l'installation de ces futurs travailleurs indépendants.
Environ 500 personnes ont arpenté les allées du forum. Elles ont pu identifier notre organisme comme un interlocuteur présent pour les accompagner dans leurs démarches.
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La mission du médiateur consiste à examiner les litiges nés entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et ses différents publics. Il accompagne également les assurés rencontrant des difficultés pour trouver un professionnel de santé. Diplomate et à l’écoute, il propose un arbitrage, dans le respect des règles de droit et assure une analyse complète du dossier en vérifiant que la réglementation a été correctement appliquée.
Au cours de l’année 2022, la médiation a été saisie à 827 reprises : 95 % des saisines ont été résolues et pour 97 % d’entre-elles dans un délai inférieur ou égal à 21 jours.
Bien que les motifs de saisine restent variés, la recherche d’un professionnel de santé (médecin traitant, spécialiste…) est toujours majoritaire et concerne environ 75 % des dossiers reçus. Pour ce motif, un contact est systématiquement initié vers l’assuré. Si besoin, un code spécifique est également enregistré sur le dossier afin de corriger et/ou de prévenir le risque d’impact financier sur les remboursements.
Les revenus de substitution
Le deuxième thème pour lequel le médiateur est sollicité concerne les revenus de remplacement (75 saisines). Il s’agit là des problèmes rencontrés sur le paiement des indemnités journalières, des pensions d’invalidité ou encore des rentes. Dans 96 % des cas une solution a été trouvée, qu’il s’agisse d’un paiement, d’une explication ou d’une orientation vers un autre interlocuteur.
Le signalement par un tiers
Même si la majorité des sollicitations est initiée par l’intéressé, les signalements peuvent aussi être engagés par un tiers. Il peut s’agir de la direction de la Caisse Primaire elle-même, de la direction de la médiation nationale, d’un délégué aux défenseurs des droits, d’un service social ou même d’un autre médiateur.
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