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L’Assurance Maladie accompagne le déploiement des dispositifs, inscrits dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, qui participent à l’évolution des organisations et des pratiques des professionnels de santé et à la pertinence des soins. Retour sur les projets phares et évolutions majeures de l’année.
dossier
Faire face aux tensions d’accès aux soins
En réponse aux difficultés rencontrées par les structures hospitalières et d'urgences en 2022, un ensemble de 41 mesures dites « mesures Braun » a été annoncé début juillet avec une application immédiate.
Objectifs :
- faire face aux fortes tensions sur les ressources humaines médicales et paramédicales pendant la période estivale ;
- proposer des parcours de soins adaptés sans recourir aux urgences ;
- orienter les patients dans le système de santé ;
- optimiser le temps médical ;
- augmenter les capacités de réponse à la demande de soins non programmés en ville.
Quatre mesures phares
- Majoration de 15 € des consultations pour inciter les médecins généralistes à prendre en charge les patients (hors de leur patientèle médecin traitant), orientés par le centre 15 ou le 116 117. Entre juillet et décembre 2022, ce sont plus de 1 000 majorations qui ont été remboursées.
- Prolongation de la prise en charge à 100 % des téléconsultations jusqu’au 30 septembre 2022.
- Expérimentations permettant la mobilisation d’infirmiers libéraux d’un territoire pour assurer, à la demande de la régulation, le déclenchement d’une téléconsultation assistée, la réalisation d’un acte ou d’un conseil. Ce dispositif a été mis en place sur le territoire de la Communauté Professionnelles Territoriale de Santé (CPTS) Centre-Vendée.
- Simplification de la mise en application des protocoles de coopération entre professions de santé sous coordination médicale sur des pathologies telles que la cystite, l’angine, la varicelle ou encore la conjonctivite. Cette démarche a été appliquée sur le territoire de la CPTS Sud-Vendée.
Pallier le manque de médecin traitant
Les professionnels de santé faisant le constat d’un nombre conséquent de patients sans médecin traitant sur le département (14 % des personnes de 16 ans et plus), corrélé avec des départs en retraite annoncés de médecins généralistes, ont décidé d’agir pour faciliter l’accès aux soins des Vendéens.
Ainsi, six Centre de Soins Non Programmés (CSNP) ont été mis en place. Cette mécanique a plusieurs objectifs :
- pallier la pénurie de médecins ;
- désengorger les urgences et la permanence des soins ambulatoires ;
- améliorer l’accès aux soins des Vendéens sans médecin traitant ;
- assurer la continuité des soins et prendre en charge les afflux d’estivants.
Ces centres sont cofinancés par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire et l’Assurance Maladie et co-portés par les CPTS et le Groupement Hospitalier de Territoire 85.
Cette dynamique est complétée par des créneaux mis à disposition par les médecins libéraux dans leurs cabinets. Dans ce cadre, les créneaux de consultation proposés sont tous :
- régulés via le 116 117 ou via un professionnel de santé du territoire ;
- proportionnés : le nombre de créneaux peut évoluer selon la période de l’année. Par exemple, sur le littoral, le nombre de créneaux en juillet-août augmente ;
- sur rendez-vous différés : délai de prise en charge de 24-48h.
Les créneaux en CSNP ou en cabinet « hors médecin traitant » sont réservés aux patients présentant un problème médical aigu, ne relevant pas d’une urgence vitale, mais dépourvus de médecin traitant, hors résidence (touristes, étudiants) ou en cas d’indisponibilité du médecin traitant.
Sur l’année 2022 et pour les patients nécessitant une prise en charge médicale non programmée, ce sont plus de 15 000 consultations qui ont été réalisées dans les CSNP sur les 19 000 créneaux disponibles et plus de 1 000 dans les cabinets vendéens.
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La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vendée reste en veille sur l’évolution des dépenses pour les soins de ville.
Après avoir analysé la structure des remboursements, la CPAM effectue des contrôles ciblés sur l’activité des professionnels de santé présentant des facturations atypiques. Les cotations appliquées sont vérifiées, en croisant la prescription médicale et la nomenclature des actes. Si cela s’avère nécessaire, des indus sont notifiés et un bilan est présenté aux représentants des professionnels concernés lors de commissions paritaires.
Une étude étendue peut être enclenchée en cas de suspicion de fraude. Des investigations de plus grande ampleur sont alors menées : analyse comportementale pour s’assurer des pratiques déviantes, recueil de témoignages des patients…
Les sanctions engagées vont de la simple notification d’indu, comme indiqué précédemment, jusqu’à la plainte pénale. Le déconventionnement (temporaire ou non) est aussi une mesure qui peut être utilisée par la CPAM de la Vendée pour protéger les patients et faire cesser les pratiques déviantes.
En 2022, les vérifications effectuées sur les soins de ville ont permis de détecter 104 000 € d’indus sur les contrôles courants, et 840 846 € au titre de la fraude. Cela représente au total la prise en charge de soins pour une année de 490 assurés, ou l’indemnisation de 34 500 jours d’arrêt maladie, ou encore le remboursement de 46 000 consultations chez un médecin !
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La Vendée est un territoire dynamique en matière de déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Elle fait, en effet, partie des premiers départements à être totalement couverts par ce dispositif.
Le 18 mars 2022, la CPTS du Haut Bocage a signé son contrat d’objectifs avec l’Assurance Maladie en présence de Thomas FATÔME – Directeur Général de l’Assurance Maladie. La création de cette 7e CPTS permet alors de couvrir l’ensemble du département (sauf l’Ile d’Yeu) et ainsi favoriser les projets en faveur d’une offre de soins adaptée aux assurés.
Les actions de ces communautés sont multiples et ont pour ambition de réorganiser les soins autour des patients. La fluidité des parcours de santé et la coordination des acteurs (professionnels de santé de ville libéraux ou salariés, établissements de santé, acteurs de la prévention…) sont les véritables atouts de ces projets territoriaux.
Tour d’horizon des actions phares
- CPTS CENTRE VENDÉE : organisation le 19 mai 2022 d’un séminaire sur l’obésité avec 144 participants (15 stands et 22 intervenants);
- CPTS HAUT BOCAGE : création d’un support détaillé des programmes d’éducation thérapeutique du patient pouvant être mis en place pour les assurés du territoire ;
- CPTS LITTORAL VENDÉEN : projet article 51 national ICOPE (expérimentation sur le repérage de la fragilité des personnes âgées);
- CPTS LOIRE VENDÉE OCEAN: formation de quinze médecins généralistes volontaires en dépistage et soins en dermatologie pour faciliter l’accès au second recours et développer la prévention sur le territoire;
- CPTS PLAINE ET MARAIS : création d’une information sur les soins oncologiques de support améliorant l’accompagnement face au cancer;
- CPTS SUDVENDÉE: développement d’un réseau de télé-expertise sur différentes spécialités afin de faciliter l’accès aux soins de second recours sur le territoire;
- CPTS TERRES DE MONTAIGU : participation des pharmaciens d’officine à la régulation d’accès aux soins pour faciliter la prise de rendez-vous en soins non programmés et l’accès à un médecin.
- L’ENSEMBLE DES CPTS : contribution importante et majeure à l’organisation des Centres de Soins Non Programmés.
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L’Action Sanitaire et Sociale (ASS) permet, sous certaines conditions, de bénéficier d’une aide financière, en complément des prestations habituellement versées.
Elle intervient dans les domaines de l’accès aux soins (ex. frais d’optique, soins dentaires, frais liés à une hospitalisation…), de l’accès à une complémentaire santé, de la perte de revenu (ex. maladie, maternité…) ou d’un retour et maintien à domicile (ex. frais d’aide-ménagère en sortie d’hospitalisation…).
Les orientations et le budget sont déterminés par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie chaque année. Le type d’aides et les montants associés sont décidés lors de Commissions d’ASS selon le contexte local. Les demandes sont étudiées sous conditions de ressources.
Pour l’année 2022 :
- 3 318 demandes étudiées ;
- 73 % d’accord ;
- 1 028 349 d’€ ont été versés à nos assurés vendéens.
Les principaux profils sont :
Le transport, un facteur clé d’accès aux soins dans notre département
Afin de favoriser l’accès aux droits et aux soins, face aux difficultés de mobilité rencontrées sur le département, l’Action Sanitaire et Sociale de la CPAM encourage les acteurs du territoire à mettre en place des solutions alternatives et notamment des transports solidaires. Lors d’un temps d’échanges, les associations proposant ce type de transport ont fait une demande de subvention, s’engageant en contrepartie à prendre en charge nos assurés accompagnés dans le cadre de la Mission Accompagnement Santé Solidaire.
Six associations de transports solidaires se sont vu versée une aide financière à leur fonctionnement (ex. formation gestes et postures, premiers secours…).
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La Mission Accompagnement Santé (MAS) propose un accompagnement personnalisé d’un assuré dans le cadre :
- de difficultés d’accès aux droits ;
- de renoncements ou de difficultés d’accès à des soins ;
- de fragilité face au numérique.
L’objectif ? Trouver des solutions, orienter dans le parcours de soins et rendre les assurés plus autonomes dans leurs démarches administratives.
Une collaboration avec différents partenaires externes (ex. Pôle Emploi, Restos du Cœur, Service Social…) et une communication au sein de notre organisme a permis de rappeler que l’accès aux droits et aux soins est l’affaire de tous.
Nouveauté 2022 : création du rôle d’ambassadeur MAS au sein des différents services de la CPAM. Cette nouvelle fonction permet de repérer des assurés en difficulté, en complément du travail de détection déjà réalisé par les agents dans nos accueils.
En 2022, 1 492 détections ont été réalisées et 458 accompagnements ont été clôturés avec des soins réalisés. Les principaux motifs de difficultés d’accès aux soins sont :
- la disponibilité d’un professionnel de santé ;
- le reste à charge ;
- le transport.
Concernant le reste à charge, 222 demandes d’aides financières sur le fonds de l’Action Sanitaire et Sociale (ASS) ont été faites et 110 assurés sans complémentaire santé ont été accompagnés dans une démarche d’aide à la mutualisation (ex. souscription d’une Complémentaire Santé Solidaire, aide à la compréhension des devis des organismes complémentaires…).
Pour pallier les difficultés de transport, un temps d’échange a été organisé avec les transporteurs solidaires du département. Ils ont été informés de nos missions et des modalités de contacts ont été instaurées afin de pouvoir s’adresser mutuellement des assurés en difficulté.
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