La lutte contre les fraudes : un enjeu majeur pour la CPAM

En 2025, la CPAM de Roubaix-Tourcoing a intensifié son action en matière de lutte contre les fraudes, à travers une vigilance accrue et des dispositifs de contrôle renforcés. Un enjeu essentiel pour la préservation du système de santé, notamment face à l'émergence de nouvelles formes de fraudes, notamment dans les centres de santé et les indemnités journalières.

Des résultats significatifs en 2025

En 2025, la stratégie de lutte contre les fraudes de la CPAM de Roubaix-Tourcoing a ainsi permis d'identifier un préjudice subi de 3 049 863€, tout en protégeant les comptes de la branche à hauteur de 1 454 827 € au titre du préjudice évité.

L'activité de lutte contre les fraudes est demeurée particulièrement dense, englobant un large éventail de dossiers. Ces derniers incluent, en plus des fraudes plus traditionnelles, de nouveaux modes opératoires frauduleux avec des enjeux financiers considérables à l'échelle nationale.

La CPAM a de plus multiplié les mesures de prévention afin de contrer ces anomalies.

Les fraudes dites « plus traditionnelles » continuent de concerner majoritairement le 100% audiologie et les indemnités journalières.

Centres de santé : des dérives frauduleuses en forte progression

Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier et second recours. Ils bénéficient d'un accès facilité au tiers-payant. Depuis quelques années, le secteur a connu une mutation rapide, notamment avec l'ouverture de structures spécialisées dans les soins dentaires, ophtalmologiques ou ORL.

Si la très grande majorité des centres de santé respecte la réglementation, une partie d'entre eux, gérés par des structures juridiques complexes, détournent ce modèle à des fins lucratives au détriment de l'Assurance Maladie.

La fraude dans ces structures se caractérise par des facturations massives d'actes fictifs sur une courte période représentant un préjudice financier de 58 millions d'euros au niveau national.

Au niveau local, la CPAM de Roubaix Tourcoing a été lourdement impactée par cette fraude.

En effet, huit centres de santé dentaire d'Ile de France ont facturé des soins dentaires pour un préjudice financier total de 2 848 630 €.

Ces fraudes ont été centralisées et pilotées par la CNAM qui a pris en charge l'intégralité des dépôts de plainte et leur suivi auprès des autorités compétentes.

Indemnités journalières : une recrudescence des fraudes

Depuis septembre 2023, les fraudes aux indemnités journalières ont connu une envolée importante et reposent sur divers modes opératoires dont :

• L'obtention de faux arrêts de travail par le biais de sites frauduleux ;
• L'envoi à la CPAM de faux arrêts de travail et de faux documents des employeurs afin d'obtenir des indemnités journalières maladie ;
• L'usurpation de numéros de SIRET de sociétés n'ayant pas de salariés afin de créer un faux compte NET ENTREPRISE permettant de déclarer de faux salaires et de solliciter la subrogation avec envoi en parallèle aux CPAM de faux arrêts de travail.

Afin de pallier ces fraudes, un partenariat a été mis en place avec le service des Indemnités Journalières. Il a permis de limiter l'impact de ces dernières puisque sur 21 dossiers détectés, aucun n'a été indemnisé à tort.

A ce titre, la CPAM a engagé 16 procédures aboutissant à la notification de pénalités financières pour un montant total de 55 870 € et 5 actions pénales.

Afin de pallier les risques identifiés, la CNAM a déployé en 2025 le CERFA sécurisé pour la prescription des arrêts de travail.

Par ailleurs, malgré la persistance des fraudes sur l'audiologie, le retour d'expérience a été mis à profit par la CNAM pour renforcer dès la conception, les dispositifs de contrôle et de sécurisation du parcours de soins pour le 100 % fauteuils roulants.