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Le Service médical accompagne les assurés dans leurs demandes de prestations et dans leurs parcours de soins pour renforcer la prise en charge coordonnée, anticiper les risques de désinsertion professionnelle des assurés en arrêt de travail et réduire les inégalités sociales.
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Traitement des demandes de prestations et dossiers clients
Chiffres clés des avis en région
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La mission du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) est d’établir le lien éventuel de causalité entre une pathologie et une activité professionnelle.
Mis en place depuis 1993, le CRRMP est un moyen de reconnaissance complémentaire des maladies professionnelles (MP). Il gère à la fois les demandes de reconnaissance de la MP pour le régime général et pour la MSA, dans deux situations :
- lorsque la maladie professionnelle figure dans un tableau de MP mais qu’une ou plusieurs conditions administratives ne sont pas remplies (durée d’exposition, délai de prise en charge…) : le CRRMP établit alors le lien direct entre le travail habituel de l’assuré et la maladie déclarée.
- lorsque la maladie professionnelle n’est pas inscrite dans l’un des tableaux de MP : le comité doit établir dans ce cas un lien direct et essentiel entre le travail habituel de l’assuré et la maladie déclarée.
L’année a été marquée par une augmentation sensible du nombre des avis rendus, +12% par rapport à l’année précédente. Les maladies professionnelles inscrites aux tableaux constituent la majorité des avis rendus (82%), mais on observe une part croissante des maladies professionnelles non inscrites aux tableaux, en raison essentiellement de l’augmentation du nombre de demandes pour troubles psycho-sociaux (TPS) qui représentent 73% d’entre elles.
L’obligation faite au CRRMP de rendre un avis dans un délai contraint de 4 mois s’est accompagnée d’une majoration du stock de dossiers pour 2e avis à la demande des juridictions compétentes. Son nombre s’élève à près de 400 en fin d’année 2022. Un plan de résorption de ce stock a été mis en œuvre et devrait porter ses fruits en 2023.
Témoignage
Nadia AFETTOUCHE, référente technique CRRMP des Pays de la Loire
“ Le poste de secrétaire au sein du CRRMP a fortement évolué depuis quelques années. J’ai dû faire face à de nouvelles procédures (circulaire 2019 et ses évolutions, nouveaux focus...) et à des changements d’outils de gestion (MPCABLE = application interne, IDEC, CONCERTMP, mises à jour régulière de PARACELSE….) qui ne cessent de se développer. Ces nouvelles modalités de fonctionnement m’ont amenée à accroître mes responsabilités et à me surpasser, ce qui est très enrichissant tant sur le plan professionnel que personnel.
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Depuis 2019, cette nouvelle instance, appelée Commission médicale de recours amiable (CMRA), gère désormais tous les recours amiables formulés par les assurés ou les employeurs contre des décisions notifiées par la CPAM ou la CARSAT relevant du contentieux technique (dans un délai de 2 mois à réception de la notification contestée). Son périmètre porte sur :
- l’attribution du taux IP en AT/MP (contestations assurés et employeurs)
- le classement dans une catégorie d’invalidité (contestations assurés, RG et SSI)
- la retraite par inaptitude (contestations assurés)
Avec l’année 2022, se voit parachevé ce que la Loi de modernisation de la Justice du XXIe siècle a mis en place : faire en sorte que tout le contentieux issu des décisions de caisses primaires soit désormais soumis aux juridictions de droit commun, scellant ainsi la disparition du TCI, du TASS et pour finir de la procédure d’expertise médicale L.141.1, depuis le 1er janvier 2022.
Dans le même temps, la CMRA qui assure la phase amiable, précontentieuse, de ce processus a vu son champ de compétence s’accroitre pour prendre désormais en charge l’intégralité des recours de nature médicale des assurés et des employeurs. C’est ainsi qu’avec l’intégration des contestations relevant auparavant de l’expertise L141.1, le nombre de recours assurés est passé de 652 en 2021 à 1 568 fin 2022, soit une hausse de 139%.
Des moyens nouveaux ont été mis en place pour répondre à ce surcroit d’activité : participation des agents des ELSM à la gestion de la phase initiale de ces nouveaux recours, intégration de nouveaux médecins conseils de tous les échelons au pool des médecins CMRA. Dans le même temps, l’effectif de secrétariat dévolu à la CMRA a pu être augmenté, passant de 3,6 ETP fin 2021 à 5,6 ETP fin 2022.
Tous ces efforts ont porté leurs fruits : fin 2022, tous les recours parvenus pendant le dernier trimestre allaient pouvoir être traités sur le flux dans le délai réglementaire de 4 mois.
Témoignage
Anaïs JUGEAU, référente technique CMRA et CRRMP des Pays de la Loire
“ Je suis ravie de partager avec vous mon rôle au sein du service CMRA/CRRMP. En tant que membre de cette équipe dynamique, j’apporte mon soutien sur les deux activités, ce qui me permet d'avoir une vision globale sur les différents risques que nous traitons. L'aspect le plus intéressant de mon poste réside dans ma polyvalence. Cette approche me permet de comprendre les spécificités de chaque domaine et de jongler efficacement entre les deux activités. Travailler sur ces deux activités m'a également offert l'opportunité de développer mes compétences, mes connaissances, mon expertise dans différents domaines, ainsi que ma contribution à l'équipe. Je suis convaincue que cette polyvalence m'aide à relever plus de défis, afin de saisir de nouvelles opportunités pour améliorer notre efficacité opérationnelle. Mon rôle au sein de cette équipe m'a permis d'établir des liens solides avec mes collègues et d'enrichir mon expérience professionnelle. En conclusion, je suis fière de faire partie de l'équipe CMRA/CRRMP.
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Avec l’appui des unités de prestations spécialisées (UPS) des échelons locaux de Loire-Atlantique et du Maine-et-Loire, les conseillers techniques en appareillage (CTA) de la région des Pays de la Loire ont traité les dossiers au cours de l’année 2022 selon cette répartition :
Les CTA interviennent aussi dans l’évaluation des frais futurs d’appareillage en recours contre tiers (RCT). Ils accompagnent aussi les fournisseurs, les prescripteurs et participent aux commissions paritaires régionales des professionnels de santé du grand appareillage, des opticiens, des audioprothésistes et des prestataires du titre I et IV de la liste des produits et prestations. Ils participent également à l’action de gestion du risque organisée dans le cadre du plan d’action du contrôle des facturations des fournisseurs et apportent leur expertise dans les dossiers de lutte contre la fraude dans leur domaine d’activité.
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