AMÉLIORATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

La thématique « Exercice Coordonné » intègre également le suivi des MSP (maisons de santé pluridisciplinaires). Dans le cadre de ce suivi, l’ELSM de la Sarthe est sollicité afin de valider les protocoles de soins rédigés par les MSP. Notre rôle est de s’assurer que ces protocoles correspondent à un besoin de santé, qu’ils respectent les recommandations professionnelles et la législation.

Au titre de l’année 2021, la CPAM a demandé à l’ELSM de valider 21 protocoles provenant de 9 MSP différentes. Ces validations ont nécessité l’avis du pharmacien-conseil, du médecin-conseil et de l’infirmière du Service médical. Plusieurs protocoles ont dû être modifiés avant d’être acceptés. Deux protocoles ont été refusés par l’échelon local et n’ont pas été validés dans les indicateurs d’une MSP.

La baisse d’effectif en praticiens conseils dans tous les échelons locaux de la région et la nécessité de gagner en efficience sur le processus de lutte contre la fraude (LCF), ont conduit à régionaliser les analyses d’activité des professionnels de santé, (depuis le traitement du signalement au choix de la voie contentieuse à mettre en œuvre).

L'équipe régionale est contituée de quatre médecins-conseils (deux en Loire-Atlantique, un en Maine-et-Loire et un à l’échelon régional). La branche dentaire voit également ses effectifs se restreindre et une mutualisation de la ressource chirurgiens-dentistes de la région se met en place.

La responsable du pôle coordonne l’activité des médecins-conseils LCF en répartissant les analyses à réaliser en fonction des signalements reçus, des ciblages régionaux ou nationaux : assure le suivi des dossiers de l’analyse en chambre à l’entretien contradictoire qui finalise l’analyse de terrain. Les chargés de mission dentaire et pharmacie coordonnent de la même manière l’activité de leur équipe.

Les médecins-conseils chef de service des échelons locaux sont tenus informés de l’avancement des dossiers et décident conjointement avec le responsable du pôle ou le chargé de mission du choix de la suite contentieuse à mettre en œuvre.

Lors des comités de pilotage fraudes service administratif / service médical (SA/SM) locaux, la responsable du pôle est l’interlocutrice des caisses. Cela permet une harmonisation des décisions prises sur les suites contentieuses, un échange au niveau des signalements reçus, et la prise en compte des demandes d’analyses ou d’avis des caisses tout en les planifiant.

La région des Pays de la Loire est longtemps restée à l’écart de la multiplication des ouvertures de Centres de santé dentaire qualifiés de centres low-cost. Malgré, une dynamique relativement faible, douze centres de ce type étaient opérationnels fin 2022 (huit en Loire-Atlantique, trois en Maine-et-Loire et un en Sarthe) avec d’autres ouvertures annoncées notamment en Sarthe et Vendée, la Mayenne faisant pour le moment exception.

Cette montée en puissance, plus marquée notamment en région parisienne et dans le quart sud-est de la France a incité la Caisse nationale d'Assurance Maladie (Cnam) à mettre en place des cellules expertes afin de mener des actions de contrôle rapides et coordonnées.

L’idée était de réduire le temps entre le début des investigations et la mise en œuvre de suites contentieuses éventuelles. Elle était aussi de mettre à disposition des chirurgiens-dentistes conseils volontaires auprès de régions dépassées par la multiplication des ouvertures et donc de contrôles à faire ou bien de régions déficitaires en chirurgiens-dentistes conseils.

Dans ce contexte, à partir de l’été 2022, trois chirurgiens-dentistes conseils de la région ont été intégrés à des Task Force Nationales (TFN) pour l’analyse de l’activité avec recueil des dossiers médicaux sur site de deux centres à l’extérieur de la région :

• un centre dans le Loiret pour lequel une procédure de déconventionnement est en cours
• un centre dans les Yvelines pour lequel une procédure pénale et une procédure de déconventionnement sont en cours.

Trois autres chirurgiens-dentistes conseils ont, eux, participés à l‘analyse de centres ligériens rattachés également à des franchises nationales

• un centre en Sarthe pour lequel une procédure de déconventionnement est en cours
• un centre de Loire-Atlantique, en attente de coordination ministérielle, les contrôles sur site ayant été pilotés par les agences régionales de santé (ARS)

L’intérêt d’une telle démarche implique de nouvelles organisations qui passent par la coordination du travail avec les autres interlocuteurs que sont les caisses pour la partie facturation pure ou bien les ARS pour la partie agrément. Tout cela, selon une supervision et une méthode très standardisée par la Cnam afin d’assurer l’harmonisation des constats et des actions ainsi qu’un calendrier et des échéances communes.