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Après plusieurs années difficiles liées à la crise sanitaire impactant les activités traditionnelles de l’Assurance Maladie, la DRSM s’est recentrée sur l’accompagnement des assurés et des prescripteurs dans le cadre du suivi des arrêts maladie. Objectif : mieux repérer, mieux suivre. La prévention de la désinsertion professionnelle est un axe fort de ces actions tant dans la professionnalisation des CSAM que dans la collaboration entre l’ensemble des acteurs impliqués. Autre aspect organisationnel majeur : la constitution d’une cellule spécifique pour accompagner la commission médicale de recours amiable (CMRA) ou encore l’harmonisation du Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP).

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Depuis le 1er janvier 2022, les Commissions Médicales de Recours Amiable* (CMRA) ont pris à leur charge la gestion du contentieux général (expertises L.141-1) en sus du contentieux technique historique. A la DRSM Occitanie, cet important volume de contentieux a su être traité grâce à une bonne anticipation.

Cette réforme de la CMRA s’est déployée à effectifs constants. Une réflexion a donc été menée en amont pour identifier des départements contributeurs. Un pool de 9 agents, des échelons locaux et de l’échelon régional a ainsi été constitué. Chacun a reçu une formation spécifique sur l’ensemble du traitement des dossiers. « Le but est qu’ils soient tous polyvalents et qu’ils puissent s’occuper aussi bien de la saisine, des procédures, du suivi, etc. », explique Vanessa Lacome Valéra, manager opérationnel de cette nouvelle équipe CMRA. « L’expérience des échelons locaux est d’un réel apport car leurs connaissances de terrain permettent de mieux comprendre certaines situations. »

Dans le top 3 des CMRA de France
Une organisation par portefeuilles a été mise en place, ainsi qu’une numérisation systématique du flux entrant pour une meilleure efficacité. Dans un souci de gain de temps, l’outil régional ORAM a également été conservé. « Malgré les contraintes en ressources humaines, le bilan est très positif, avec une réelle implication du personnel. C’est une très belle aventure », confie Vanessa Lacome Valéra. Les retours de la CNAM sont d’ailleurs très positifs.

Avec 90% de dossiers passés en commission et 75% dans les délais, l’Occitanie se situe dans les trois premières CMRA de France. Par ailleurs, dans 78% des cas, en cas d’appel, le tribunal judiciaire a confirmé l’avis du Service médical.

*Créé en 2019, la CMRA gère à la fois les litiges médicaux employeurs et les litiges médicaux relevant jusqu’alors du contentieux général (consolidation, rechute, fin des indemnités journalières, etc.). La CMRA est le recours pré-contentieux obligatoire pour toute contestation de décision d’ordre médical par un assuré ou un employeur.

Christophe Mallet, technicien à l'échelon local de l'Aude (ELSM 11), s’est proposé de venir en renfort à la CMRA.

“ Je suis détaché deux jours par semaine à la CMRA Occitanie, en télétravail, par l'échelon du Service médical de l’Aude. Quand ma médecin chef me l’a proposé, j’ai tout de suite accepté ce principe d’entraide. Ce n’était pas l’inconnu et je n’avais pas d'appréhension particulière car je travaillais déjà sur les expertises médicales et le contentieux. La procédure change un peu, les intervenants aussi, je suis allé d’abord en « immersion » une journée en décembre 2022 et ensuite une semaine en janvier 2023 à Toulouse pour me former et comprendre la nouvelle organisation. Mettre des noms et des visages nous a rapprochés. Dans mon échelon, je sers aussi de relais et je peux expliquer aux collègues le fonctionnement de la CMRA.
En 2022, le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) a poursuivi son harmonisation des pratiques qui s’est concrétisée par la mise en place d’une adresse postale unique. L’année 2022, a également été marquée par l’expérimentation puis la généralisation de l’outil « ConcertMP ».

Pour éviter toute confusion auprès de ses différents interlocuteurs, le CRRMP Occitanie, présent sur les sites de Montpellier et Toulouse n’a désormais plus qu’une seule adresse postale, à Montpellier, cours Gambetta. Pour les interlocuteurs, notamment les tribunaux judiciaires et les avocats, il n’y a ainsi plus de doutes sur l’adresse d’envoi des dossiers ! Cette nouvelle disposition illustre, en fait, l’harmonisation qui se finalise au sein du Comité depuis la fusion des régions.

« Les équipes de Toulouse et Montpellier ont travaillé ensemble sur les procédures, les procès-verbaux, les montages de dossiers mais aussi le tableau de suivi pour arriver à des processus communs. Elles sont force de proposition dans les améliorations qui peuvent être apportées afin d’avoir une gestion harmonisée des dossiers. Les 5 agents se « zooment » régulièrement sur un groupe dédié. Les équipes se sont rencontrées virtuellement au cours de visio « zoom » ; les rencontres physiques vont se multiplier et pérenniser les années à venir », raconte Karen Marchadoux, la cadre responsable de l'unité production pour le CEPRA.

Plus de fluidité dans les échanges
Par ailleurs, en décembre 2022, l’outil national Concert MP, d’abord testé en présérie de juin à octobre à Béziers et Toulouse, a été généralisé France Entière. L’Occitanie faisait partie, avec la Normandie, des DRSM d’expérimentation. Les équipes ont relevé des pistes d’amélioration et des souhaits d’évolution dont la Caisse Nationale a su tenir compte avant le déploiement. L’objectif de cet outil de concertation médico-administratif est de traiter les dossiers de façon dématérialisée et plus fluide entre les Caisses, les Unités de Prestations Spécialisées (Service médical). Le CRRMP est progressivement intégré dans cet outil.
Fin 2022, après une vague de recrutements, les Conseillers Services Assurance Maladie (CSAM) étaient au nombre de 72. Afin de poursuivre l’amélioration du suivi des arrêts de travail et la prévention de la désinsertion professionnelle, les procédures ont évolué et la formation s’est accentuée.

Le coup d’envoi a été donné en janvier 2022 : pour renforcer les effectifs de CSAM et permettre une répartition équilibrée sur le territoire, la direction régionale a lancé une importante campagne de recrutement. Pas moins d’une vingtaine de conseillers ont été recrutés ! « En 2022, l’accent a aussi été mis sur la professionnalisation dans la détection des situations pouvant déboucher sur une reprise de travail », explique le Dr Frédéric Margaroli, pilote du processus CEPRA. « L’objectif est que les assurés ne se chronicisent pas dans l’arrêt de travail. Au bout d’un an, on constate que les reprises dites spontanées ont augmenté, après l’intervention de notre Service médical. »

Un modèle de conduite d’entretien

Les CSAM ont été formés à l’entretien motivationnel. Certains webinaires leur ont aussi été ouverts comme celui sur "arrêts de travail et dépression". Par ailleurs, dans le cadre de l’harmonisation des pratiques, le processus CEPRA a mis à disposition des CSAM et des Infirmières du Service Médical (ISM) une trame modèle pour préparer et conduire tout entretien avec un assuré en arrêt de travail. « A l’issue, le Médecin conseil doit avoir suffisamment d’éléments pour prendre une décision sans faire de recherches supplémentaires ou recevoir l’assuré », poursuit le Dr Frédéric Margaroli. De plus en plus nombreux, les conseillers CSAM étaient, par ailleurs, désireux de mieux se connaître et d’échanger.

« Nous avons travaillé à une coordination régionale par la création d’un réseau d’animation CSAM, avec Liam », raconte Stéphanie Chambon, responsable du secteur Gestion de la Relation Clients. Une première visio-rencontre s’est ainsi déroulée en octobre 2022.

Marion Combes, Conseillère CSAM à l'échelon local du Tarn (ELSM 81) recrutée en 2022

“ J’étais jusqu’ici technicienne du Service médical. En octobre 2021, lorsque la DRSM Occitanie a lancé un appel « Devenez CSAM » je me suis dit c’est pour moi ! A la suite d’un webinaire de présentation, j’ai postulé car j’avais envie de m’engager pour prévenir la désinsertion professionnelle et pour assurer l’accompagnement de nos assurés. J’ai pris mes fonctions sur ce métier au 1er juin 2022 à mi-temps en continuant à réaliser mes tâches de technicienne. La mission de CSAM est de maintenir le contact avec les salariés tout au long de son arrêt de travail et de les accompagner dans les démarches nécessaires à leur maintien dans l’emploi. Pour effectuer un travail de qualité, le conseiller se doit d’être rigoureux dans ses dossiers, à l’écoute et autonome dans son travail ; j’ai pu monter en compétences grâce à un parcours de formation. Je m’épanouis pleinement dans mon rôle de conseillère.
La Mission Accompagnement en Santé (ex-PFIDASS) est fortement sollicitée sur les soins dentaires, dont la réforme du 100% Santé laisse un reste à charge sur les implants et la parodontologie (soins des gencives et des os).
Une large majorité des demandes à la MAS (Mission Accompagnement en Santé) concerne les soins dentaires en Occitanie. Deux ans après la mise en place d’un « reste à charge zéro » pour faire progresser l’accès aux soins de tous, certains soins doivent encore faire l’objet d’une étude plus particulière. En fait, il existe trois paniers :
- le panier 100 % Santé : certaines couronnes, certains bridges, les prothèses amovibles partielles ou complètes en résine, qui sont intégralement remboursés si l’assuré possède un contrat de mutuelle qui le prévoit (« contrat responsable ») ;
- le panier aux tarifs maîtrisés, qui complète le précédent intégrant d’autres couronnes, des bridges et des prothèses amovibles à plaque base en métal dont les prix sont plafonnés. Selon le contrat de mutuelle, il peut y avoir un reste à charge, mais modéré ;
- le panier aux tarifs libres : le reste à charge peut être plus important en fonction du contrat de mutuelle.
« Tout le monde peut saisir la MAS », rappelle le Dr Frédéric Margaroli, pilote du processus CEPRA. « La première étape est l’étude des conditions de revenus de l’assuré. En fonction de cet indicateur, l’avis du médecin conseil sera sollicité ou non ». En matière de soins dentaires, le reste à charge concerne souvent des prestations extra-légales qui demandent une analyse plus fine. « Nous sommes là pour aider les assurés, mais sur des besoins médicalement justifiés », témoigne le Dr Patricia Peyrat, chirurgien-dentiste conseil, pilote de la mission dentaire. « Notre action s’inscrit aussi dans le cadre de la lutte contre la fraude et nous sommes vigilants par rapport aux tentations de contourner la nomenclature par des dépassements d’honoraires ».

Dans un souci d’équilibre des territoires et de cohérence, le Service Médical de l’Occitanie a mené une réflexion sur une harmonisation des grilles des prises en charge avec des propositions de tarifs. Les discussions avec la CNAM sont toujours en cours.
En 2022, les liens ont été renforcés entre le service social de la CARSAT, les services de santé au travail et la DRSM afin d’améliorer la coordination des suivis d’arrêt de travail et la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP).

« La Prévention de la Désinsertion Professionnelle doit être l’affaire de tous afin que les salariés puissent reprendre leur travail, s’ils le peuvent, dans les meilleures conditions », insiste le Dr Frédéric Margaroli, pilote du processus CEPRA(*). « Cela nécessite un véritable travail de collaboration à la fois chez nous entre les médecins, les infirmières du Service médical, les conseillers CSAM et les techniciens, mais aussi avec nos partenaires que sont les médecins du travail et la CARSAT ». Au sein de la DRSM Occitanie, chaque année, deux formations sont ainsi organisées : l’une sur la PDP et une autre plus spécifique sur « l’accompagnement des assurés en arrêt de travail ».

Culture prévention

Concernant les médecins du travail, en 2022, le processus CEPRA a également mis en place une nouvelle fiche de liaison dans le cadre d’une demande de visite de pré-reprise en risque maladie. Un kit régional a aussi été créé, dans le cadre du projet « Connexion 2022 », pour proposer et mener des rencontres au service de santé au travail. Concernant le service social de la CARSAT, dès qu’un risque de désinsertion professionnelle est repéré, les infirmières du service médical ou les conseillers CSAM font systématiquement un signalement. En 2022, pour la première fois, ces signalements ont fait l’objet d’un indicateur CPG qui a été atteint et même dépassé avec plus de 4 200 signalements. « Ce bon résultat montre que les formations et le travail de collaboration portent leurs fruits », assure le Dr Frédéric Margaroli. « On peut désormais parler d’une culture PDP au sein de nos organisations. »

(*) Coordination et Évaluation des Prestations, Régulation et Accompagnement

(*) CPG : Conventions d’Objectifs et de Gestion qui précise, via des indicateurs, les actions à mener et les résultats à obtenir.

Virginie COURREGE, Infirmière du Service médical (ISM) à l'échelon local de l'Hérault (ELSM 34) recrutée en 2022

“ A mon arrivée, je craignais que les soins techniques ne me manquent, mais j'ai trouvé dans ce nouvel emploi une autre façon de "prendre soin". Nos connaissances médicales sont nécessaires tous les jours et constamment mises à jour, ce qui est stimulant. L'idée qu'on se fait du Service médical est le contrôle quand on est de l'extérieur mais j'ai pu découvrir un réel rôle d'accompagnement, de recueils de données médicales. Permettre quand cela est possible une préparation à la reprise d'activité de façon adaptée mais aussi lors de perte de capacité partielle ou totale de travail de pouvoir préparer et informer les assurés sur l’invalidité. Nos invitations sont très souvent appréciées par les assurés. Elles permettent aussi une collaboration étroite et une aide décisionnelle pour le médecin conseil. J’ai aussi été agréablement surprise par l'accueil que j'ai reçu, un accompagnement avec une ISM experte qui m'a permis d'apprendre et d'acquérir de nouvelles compétences.