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Efficacité collective

Pour relever le défi d’améliorer encore le service rendu aux publics, la CPAM s’appuie sur une organisation optimisée, une gestion durable et responsable tout en portant une attention particulière à ses collaborateurs.

dossier

Garantir la gestion responsable des fonds publics

Organisme de droit privé avec une mission de service public, la caisse primaire se doit au travers de ses opérations financières et de maîtrise des risques de garantir une gestion responsable des fonds publics tout en luttant contre la fraude.

Les comptes de la caisse certifiés à 97 %

En 2021, 127 contrôles ont été intégrés dans le dispositif d’évaluation des comptes de la CPAM de Maine-et-Loire. Il s’agit, à travers ces contrôles, de s’assurer que les comptes sont réguliers et sincères. Les contrôles mis en œuvre, ont été effectués à travers 2 remontées auprès de la Caisse nationale, soit une première remontée à fin novembre 2021, et une seconde début février 2022. Les échéances imposées ont toutes été tenues, malgré la période de crise sanitaire, et ce grâce à l’investissement et la mobilisation des équipes de la CPAM.

Le résultat scoré de la CPAM de Maine-et-Loire est de 96,9%, soit en 16^e position et pour un taux national moyen à 93%.

Tableau des résultats de la certification

Score de validation des comptes : 98,2 en 2020 ; 96,9 en 2021

Nombre de recommandations : 6 en 2020 ; 7 en 2021

Témoignage

Patrick Jurquet, Directeur financier, embauché à la CPAM de Maine-et-Loire au 1^er juillet 2021

“
Pouvez-vous nous indiquer le cadre de ces audits, ainsi que leurs objectifs ?
La Cour des comptes est une entité indépendante qui assure le contrôle des comptes publics. Elle est en charge de la vérification sur pièces et sur place de la régularité des recettes et des dépenses inscrites dans les comptabilités publiques. Les branches du régime général ont comptabilisé en 2020, 526,6 milliards d’euros de charges, soit 23% du PIB.

La Cour des comptes établit chaque année un rapport sur les comptes de la Sécurité sociale en vue d’en certifier "la régularité, la sincérité et l'image fidèle". Pour accomplir ses missions, la Cour procède à des audits dans les organismes nationaux et dans plusieurs organismes de base. La CPAM de Maine-et-Loire a ainsi fait l’objet d’un audit intermédiaire du 27 septembre au 1er octobre 2021, et d’un audit final du 24 au 31 janvier 2022.

Comment se sont déroulés les audits ?
Les audits ont nécessité un important travail par les services concernés, et ce d’abord par la fourniture en amont d’un ensemble de documents (tableaux de bord, procédures, requêtes, points de contrôles…).

Les processus suivants ont été audités :

• Frais de santé et suivi des pièces justificatives,

• Règlements aux établissements de santé et aux établissements et services médico-sociaux,

• Lutte contre la fraude,

• Contrôle des droits aux prestations,

• Indemnités Journalières,

• Rentes pour incapacité permanente,

• Reconnaissance des accidents de travail et maladie professionnelle,

• Contrôle des comptes,

• Règles du système sécurisé d’information et du plan de continuité d’activité.

Les audits se sont déroulés sous la forme d’entretiens qui ont mobilisé beaucoup de collaborateurs, conduisant par ailleurs après l'audit à de nombreux échanges.

Quels en ont été les résultats ?

L’opinion de la Cour des comptes se forge de façon progressive et concertée après la tenue des opérations d’audit et de vérification. Le résultat d’évaluation des audits sera publié en mai 2022 dans le rapport annuel de la Cour des comptes.

Les auditeurs ont principalement porté leur intérêt sur :

• les dispositifs spécifiques mis en place dans le cadre de la crise Covid (dispositifs de financement visant à compenser les pertes d’activités pour les Professionnels de santé par exemple, garantie de financement, tests de dépistage Covid, rémunération des vacations pour la vaccination, téléconsultation…)

• la création de la 5^e branche Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et ses impacts comptables et financiers,

• la mise en œuvre des dispositifs de contrôle particulièrement adaptés au contexte de crise.

Évolution des charges par gestion comptable

Gestion technique maladie : 2 589 125 357,27 (2021), 2 294 925 819,37 (2020), + 13 %
Gestion technique AT/MP : 125 350 385,47 (2021), 118 323 793,43 (2020), +6 %
Gestion SM action sanitaire et sociale : 1 195 680,22 (2021), 1 113 299,41 (2020), +7 %
Gestion administrative : 36 718 194,36 (2021), 34 861 665,17 (2020), +5 %
Gestion prévention de la maladie : 2 132 965,92 (2021), 1 844 121,93 (2020), +16 %
Gestion fonds d’actions conventionnelles : 1 456 629,11 (2021), 1 978 047,32 (2020), -26%
Gestion lutte contre le tabagisme : 3 593,15 (2021), -3 077,40 (2020), -217%

Total : 2 755 982 805,50 (2021), 2 453 043 669,23 (2020), +12 %

Maîtrise des risques et contrôle

Le plan de contrôle socle, regroupant les contrôles obligatoires qui relèvent de la responsabilité de l’agent comptable et de sa mission en tant que garant des dépenses publiques, a été exécuté à 100 % pour les processus gérés par la CPAM de Maine-et-Loire. Ces contrôles étaient d’autant plus importants que les années 2020 et 2021 se sont déroulées sur fond de crise sanitaire et de mesures dérogatoires décidées dans l’urgence de la crise, l’objectif étant de garantir une fiabilité des paiements dans un contexte mouvant. Ces contrôles ont permis d’identifier des non-conformités, exploitées par les pilotes des processus, afin de bâtir des plans d’actions correctifs et ainsi d’améliorer la fiabilité des prestations versées et la qualité de traitement des dossiers.

Ils ont permis de détecter 327 130 € de préjudices subis, 243 050 € de préjudices évités et 211 097 € de rappels.

À ces contrôles se sont ajoutés les contrôles ciblés (volume allégé de 20% suite à la crise sanitaire), dont l’objectif était de rechercher des atypies de facturation par les professionnels de santé. Ils ont donné lieu à la notification d’indus à hauteur de 35 073,83 € étalés sur 2020 et 2021 ; soit 19 981,35 € sur 2021.

Enfin 775 796,60 € ont été notifiés au titre des paiements multiples soit 696 390,28 € pour les prestations en nature et 77 138,49 € pour les prestations espèces (PE) (2 267,83 € restant à notifier au 18 février 2022 pour les PE), soit un total de détection PE de 79 406,32 €.

Lutter contre les fraudes

L’année 2021 est marquée par une reprise progressive des activités de lutte contre la fraude (LCF) en raison de la crise sanitaire Covid-19, et d’un redéploiement d’une partie des équipes sur des activités d’entraide.

Cela a permis aux enquêteurs de détecter des dossiers et stopper des activités fautives ou frauduleuses tant auprès d’assurés (fraude à la Complémentaire santé solidaire, fraude à la rente conjoint survivant…) que de professionnels de santé dont certains ont fait l’objet de sanctions financières (pénalités prononcées à l’encontre de 2 infirmiers) ou de plaintes pénales (fournisseur, masseur-kinésithérapeute, infirmier, opticien).

298 dossiers instruits
2 009 495 € de préjudices détectés dont 1 169 379 € de préjudices notifiés et 840 116 € de préjudices évités
65 dossiers ont donné lieu à une suite contentieuse dont 16 actions auprès du procureur de la république, 1 saisine d’ordre professionnel, 19 avertissements et 29 pénalités financières pour un montant de 47 890 €