Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins
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La crise sanitaire s’est accompagnée d’une crise économique et sociale majeure. Dans ce contexte, faciliter l’accès aux droits et aux soins a été plus que jamais fondamental pour l’Assurance Maladie.
Elle a aidé les assurés, les professionnels de santé et les entreprises à traverser les événements en versant des indemnités et/ou en apportant un soutien financier à ceux touchés par la crise.
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Maintenir les délais de remboursement malgré la crise sanitaire
Les mesures dérogatoires mises en œuvre par les Pouvoirs Publics pendant la pandémie et la hausse inédite du nombre d’arrêts de travail ont conduit la charge d’activité à un niveau jamais atteint. Dans ce contexte de fortes tensions, les équipes de la caisse primaire ont eu à cœur d’assurer le versement des indemnités journalières et le remboursement de soins dans les meilleurs délais.
Paiement des indemnités journalières
En 2021, la CPAM de Maine-et-Loire a versé 335,4 millions d’euros de revenus de substitution, destinés à compenser la perte d’activité en situation d’arrêt de travail. Les mesures de mise à l’isolement pour lutter contre l’épidémie de Covid-19 ont généré une augmentation de plus de 25 % des réceptions d’arrêts de travail sur les années 2020 et 2021 comparativement à l’année 2019 et augmenté, de fait, significativement le montant des dépenses d’indemnités journalières. Le volume d’arrêts de travail reçus est resté stable en 2021 comparativement à 2020 : + 1,2%. La part des arrêts de travail pour isolement est en forte baisse sur le volume total des arrêts (13% en 2020 contre 7% en 2021).
Les dépenses liées aux indemnités journalières ont évolué, par rapport à 2020 :
- - 8 % en maladie ;
- + 16 % en maternité ;
- + 12 % en accident du travail.
Par ailleurs, deux évolutions réglementaires ont aussi marqué 2021 :
- la prise en charge par l'assurance maladie des indemnités journalières maladie pour les professions libérales et les praticiens et auxiliaires médicaux ;
- l’allongement de la durée du congé de paternité et d'accueil de l'enfant porté à 25 jours au lieu de 11 jours.
224,4 millions d’euros d’indemnités journalières :
- Maladie : 3 828 905 journées indemnisées, soit 119,6 millions d’euros
- Maternité : 824 580 journées indemnisées, soit 44,7 millions d’euros
- Accident du travail : 1 255 764 journées indemnisées, soit 60,1 millions d’euros
110,9 millions d’euros versés au titre des prestations invalidité, rentes et capitaux décès :
- Rentes d’accident du travail : 43,5 millions d’euros
- Pensions d’invalidité : 65,6 millions d’euros
- Capitaux décès : 1,8 million d’euros
16 342 déclarations de risques professionnels :
- 13 090 accidents du travail, soit 80 % des demandes reçues
- 1 604 accidents de trajets, soit 10 % des demandes reçues
- 1 648 maladies professionnelles, soit 10 % des demandes reçues
Remboursements des soins
En 2021, la CPAM de Maine-et-Loire a versé plus de 2,3 milliards d’euros de prestations au titre du remboursement des soins de ville et des soins en établissement.
La stratégie mise en place pour lutter contre l’épidémie Covid-19 a particulièrement accéléré les dépenses de soins ambulatoires. Le recours au dépistage massif (tests), la mise en place de la vaccination en sont les principales causes.
La prolongation des différents mécanismes de garantie de financement des établissements et d’indemnisation des professionnels de santé ont, quant à eux, participé au maintien de l’accès aux soinx dans le département. Les équipes du département Frais de santé sont restées mobilisées pour maintenir l’offre de service auprès des professionnels de santé et assurer les remboursements pour les usagers dans les meilleurs délais.
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L’engagement de la CPAM de Maine-et-Loire s’inscrit dans une volonté de renforcer l’égal accès aux droits et aux soins de qualité, notamment en faveur des publics vulnérables.
Faciliter l’accès aux soins
Des fichiers à jour sont une des garanties d’un paiement rapide et fiable aux assurés. En 2021, la CPAM de Maine-et-Loire a traité 140 639 mises à jour sur les fichiers des bénéficiaires.
- 21 858 affiliations et rattachements dont 1 120 affiliations d’étudiants internationaux (Chine, Cameroun, Maroc…).
- 113 791 mises à jour au parcours de vie des bénéficiaires (décès, déclaration de grossesse, changement de noms…).
- 4 990 mutations entre caisses primaires (changement d’adresse).
Eviter le renoncement aux soins
La Mission accompagnement en santé (MisAS) propose un accompagnement global et personnalisé des publics fragiles. La MisAS se veut une réponse concrète visant à limiter les situations de difficultés d’accès aux droits et aux soins.
En complément des actions habituelles, les conseillers MisAS effectuent :
- l’aide à la réalisation de soins reportés ou auxquels les assurés sociaux avaient renoncé ;
- l’aide à l’accès aux droits notamment en permettant aux assurés de bénéficier d’une complémentaire santé.
Les assurés angevins les plus fragiles ont bénéficié en 2021 d’un accompagnement spécifique pour :
- mieux utiliser les téléservices de l’Assurance Maladie ;
- accéder à la vaccination contre le Covid.
En parallèle, la CPAM a continué en 2021 à s'appuyer sur un réseau de partenaires afin de mutualiser les expertises et mieux accompagner les publics les plus fragiles. Elle a notamment signé des conventions avec le Centre de santé mentale angevin, les Maisons des solidarités, le Service de Protection de l’Enfance, la Direction Territoriale de la Protection Judiciaire de la Jeunesse, l’ARS, les professionnels de santé et les centres de vaccination.
De nombreux assurés renoncent à se faire soigner par manque de moyens, d’informations ou en raison de démarches trop complexes. L’Assurance Maladie, en allant au-devant des publics les plus fragiles, agit pour que tous puissent accéder aux droits et aux soins.
Soutenir les plus démunis
Les aides financières individuelles ont pour objectif de compenser une charge financière ou une perte de revenus occasionnées par la maladie, l’invalidité, un accident du travail ou un handicap. Elles sont accordées sous condition de ressources, et de façon ponctuelle après un examen individuel de chaque situation par la Commission des aides financières individuelles (CAFI).
En 2021, 2 466 assurés ont bénéficié d’une aide financière, pour un montant total engagé de 1 162 892 euros.
Lutter contre la fracture numérique
La pandémie a révélé la difficulté, pour une partie des étudiants, d’accéder aux enseignements à distance. Le Secours populaire s’est donc mobilisé pour équiper les étudiants en situation de fracture numérique. Le Conseil de la CPAM de Maine-et-Loire a apporté son soutien à cette action, en versant une aide de 20 000 € à l’association. Ce sont ainsi 47 ordinateurs reconditionnés et clés 4G qui ont été achetés pour être mis à disposition des étudiants.
Lutter contre la précarité
Entrée en vigueur le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire a remplacé la CMU-C tout en s’étendant aux bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Son ambition : lutter contre le non-recours aux droits et aux soins des personnes aux revenus modestes, en leur proposant un service plus lisible. Ce dispositif permet aux personnes ayant de faibles ressources d’accéder aux soins sans reste à charge grâce à une complémentaire santé de qualité, d’un coût maximum d’un euro par jour.
61 420 bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire dont 74% sans participation financière avec un délai moyen d’instruction du dossier de 19 jours
Durant l’état d’urgence sanitaire, les bénéficiaires dont le droit arrivait à échéance se sont vus attribuer automatiquement une prolongation de 3 mois de droits supplémentaires. Cette opération a concerné 7 615 bénéficiaires.
En 2021, 1 358 personnes sont bénéficiaires de l’Aide Médicale d'Etat dont 199 ont fait l’objet d’un renouvellement automatique.
La caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire accompagne les professionnels de santé dans le déploiement des structures d’exercice coordonné pour un meilleur accès aux soins des assurés sur le territoire et une coordination efficace des parcours de santé.
L’offre de santé dans le Maine-et-Loire
- Professionnels de santé : 4126 (+0.4%)
- Médecins généralistes : 777 (-1%)
- Médecins spécialistes : 605 (-2.9%)
- Chirurgiens-dentistes : 365 (-1.9%)
- Sages-femmes : 102 (6.3%)
- Centres de soins : 33
- Auxiliaires médicaux : 1 984 (4,1%)
- Laboratoires privés d’analyse médicale : 61 (5,2%)
- Pharmacies d’officine : 231 (-1,3%)
- Pharmacies mutualistes : 1
- Transporteurs : 196 (-1.5%)
- Établissements : 288
L’exercice coordonné
L’exercice coordonné des soins au sein de structures intégrées, permet d’offrir un cadre attractif d’exercice pour les professionnels de santé, notamment dans les territoires caractérisés par une démographie médicale insuffisante, tout en favorisant une meilleure accessibilité aux soins pour les patients.
Ainsi au cours de l’année 2021, la CPAM de Maine-et-Loire a signé un accord conventionnel avec 6 nouvelles structures :
- 5 Maison de Santé-Pluriprofessionnelles (MSP) portant à 22 le nombre de MSP* dans le département
- 1 Communauté Professionnelle Territoriales de santé (CPTS du Grand Saumurois), seconde CPTS du territoire.
Elle a également accompagné 3 projets de MSP et un projet d’élargissement de la CPTS Anjou Bleu.
*MSP : MSP signataires de l’accord conventionnel
Témoignages
Cécile Beaumont, Référente d’organisation coordonnée et Marie Gaudin, Déléguée d’Assurance Maladie du secteur du Saumurois
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Le territoire du Grand Saumurois, un exemple de coordination réussie
Créée en mars 2021, la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé du Grand Saumurois couvre 45 communes, soit un territoire de plus de 103 000 habitants, et regroupe plus de cinq cents professionnels de santé libéraux ainsi que des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
Son but : faciliter le parcours de santé de la population, tout en améliorant les conditions d’exercice des praticiens. Une CPTS est un atout car elle permet aux professionnels de santé de travailler ensemble et de décloisonner leur pratique en faveur du patient.
Concrètement, elle met en place des actions pour favoriser l'accès à un médecin traitant, pour faciliter une meilleure coordination entre la ville et l'hôpital, pour aider les professionnels à s’installer et mène des actions de prévention. Par exemple, des dentistes sont intervenus auprès d’écoliers de Doué la Fontaine pour les sensibiliser aux bons gestes quotidiens sur la santé bucco-dentaire. Un groupe de travail avec l’hôpital de Saumur s’est mis en place pour améliorer les sorties d’hospitalisation des patients.
Afin de pallier la baisse de la démographie médicale sur son territoire, la coordination entre la CPTS, l'Assurance Maladie et l' ARS a permis la mise en place d'un plan d'actions spécifiques pour les médecins généralistes pour renforcer l’attractivité du territoire.
La crise a démontré l’intérêt de la télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, télésoins) afin d’assurer la continuité des soins dans le respect de gestes barrières et des contraintes d’isolement. Au-delà d’un contexte épidémique, le développement des soins à distance s’inscrit dans les enjeux de transformation du système de santé portés par les pouvoirs publics.
Il s’agit de renforcer :
- l’accès aux soins notamment pour les patients situés dans les zones sous-dotées en professionnels de santé ;
- la qualité des soins en facilitant la coordination entre les professionnels de santé ;
- optimiser le temps médical.
Pour ce faire la CPAM de Maine-et-Loire a mis en place un accompagnement territorial pour répondre au mieux aux besoins des professionnels de santé.
Ainsi, en développant de nombreux partenariats avec les médecins spécialistes (notamment dermatologues, pneumologues, cardiologues), les médecins généralistes, les établissements de santé et avec l’appui de l’Agence régionale de santé et du Groupement Régional d’Appui au Développement de la e-Santé (GRADeS) la télémédecine se développe de façon très satisfaisante dans le département.
97 242 téléconsultations dont 76% réalisées par des médecins généralistes, 22% réalisées par des médecins spécialistes, 2% réalisées par d’autres professionnels de santé
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