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Au cœur de la mission de la DRSM, il y a la coordination et l’accompagnement des professionnels et établissements de santé sur le terrain afin d’améliorer la prise en charge des patients. Les maîtres mots sont : proximité, efficacité et travail en équipe. C’est dans ce cadre qu’a été mis en place le programme RenovGDR . En 2022, les efforts ont été poursuivis pour accompagner la création de nouvelles communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour favoriser l’exercice pluri professionnel et la coordination des soins. Par ailleurs, dans son rôle d’accompagnement, la DRSM a renforcé les échanges confraternels sur les arrêts de travail et les partenariats avec les universités.
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Région moteur dans la construction d’un nouveau modèle, l’Occitanie a installé en 2022 une cellule médico-administrative qui pilote l’ensemble des mesures en matière de « gestion du risque », avec un tout premier Programme d’Actions Régionales (PAR).
La notion essentielle de « gestion du risque » est au cœur de l’activité de l’Assurance Maladie : il s’agit de marier une bonne gestion des dépenses et un meilleur accompagnement des assurés dans leur parcours de soins et des professionnels de santé dans l’exercice de leurs pratiques. Courant 2021, notre région a expérimenté et proposé un modèle d’organisation pour une optimisation des relations entre services administratifs et services médicaux au niveau régional et local (axe 7). Ce modèle a été retenu, validé au niveau national et étendu à l’ensemble de la France en mars 2022.
14 actions à mener
Dans ce cadre, la cellule régionale médico-administrative de la DCGDR en Occitanie a été consolidée avec au total 18,5 équivalent temps plein (hors agent de direction et médecin conseil régional adjoint). Placée sous l’autorité du DCGDR (Directeur de la CPAM 34, Philippe Trotabas) et de la DCGDR déléguée (Médecin Conseil Régionale Sophie Ruggieri), elle est co-pilotée par une sous-directrice de la CPAM 34 (Noémie Aldigier) et par le Médecin Conseil Régional Adjoint en charge de la GDR (Marie-Claude Cabanel). Cette cellule pilote les 14 actions inscrites au premier Plan d’Actions Régionales (PAR) qui couvre plusieurs champs allant, à titre d’exemples, de la lutte contre la fraude à l’exercice coordonné, en passant par la prévention ou encore le suivi de l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM).
Une visée opérationnelle
« Chaque région a une autonomie dans le choix de ses actions régionales, sur la base de son diagnostic territorial », explique le Dr Marie-Claude Cabanel. « Chacune peut donc faire preuve de créativité et d’innovation. Ensuite c’est le CODIR GDR régional qui statue sur les actions à retenir. ».
Le CODIR est l’instance de gouvernance, composé des directeurs des CPAM, de la DRSM et des CARSAT, de trois médecins conseils responsables d’échelon (MCRE) (Dr Croisille, Dr Azoury et Dr Olivet) et des responsables de la cellule. Une instance opérationnelle (IO), composée de tous les MCRE de la région, des responsables opérationnels de la GDR des CPAM et des membres de la cellule régionale, se réunit en amont du CODIR, pour faire des propositions. « C’est une véritable plus-value », poursuit le Dr Marie-Claude Cabanel. « Leur retour de terrain est d’autant plus important que ce sont eux qui ensuite mettent en œuvre la vision et les actions définies ensemble. »“
Dr Jean Olivet, médecin chef responsable d’échelon à l'échelon local des Pyrénées-Orientales (ELSM 66)
Je fais partie des trois médecins conseil membres du CODIR GDR ; c’est très intéressant d’être intégré à cette nouvelle instance de décision. Notre présence est une marque de reconnaissance de l’utilité du management opérationnel pour éviter que les actions GDR s’écartent trop des contraintes de terrain et soient mises en échec. J’ai aussi à cœur de me faire le porte-parole de ce qui marche bien et moins bien dans les échelons. Dans le cadre de la GDR, je participe également à un groupe de travail sur les indemnités journalières (IJ) que le CODIR a missionné pour travailler à des solutions face à la flambée des IJ après la pandémie du Covid.Dates clés
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février 2022 : avis favorable des instances nationales sur les propositions de la DRSM Occitanie sur l’axe 7
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1er mars 2022 : création de la cellule régionale médico-administrative GDR en Occitanie
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31 mars 2022 : adoption d’un Programme d’Actions Régionales (PAR)
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mai 2022 : renforcement de la cellule avec 18,5 ETP
Si la mise en place de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) reste une démarche lourde, le travail d’accompagnement et les incitations financières ont permis de booster leurs créations en Occitanie en 2022.
37 CTPS mises en place en 2022 pour un objectif annuel de 40 attendues au CPG : l’objectif annuel 2022 n’a certes pas été atteint en Occitanie, mais les efforts d’accompagnement ont redoublé. « La procédure peut sembler administrativement contraignante pour les porteurs de projet », reconnait le Dr Sandrine Michel-Bourdel, ROC (Référente médicale des Organisations Coordonnées) médical. « Élaborer un projet de santé demande du temps, de l’énergie et surtout un porteur de projet et une équipe motivés. ». La DRSM Occitanie, comme les autres régions, a d’ailleurs fait le constat qu’un objectif basé sur le pourcentage de couverture du territoire et/ou de la population serait certainement plus pertinent et cohérent que sur le nombre de CPTS par département. « Nous travaillons sur un accompagnement encore plus en amont dans la démarche », assure le Dr Sandrine Michel-Bourdel. Un séminaire de tous les ROC médicaux et administratifs de la région Occitanie a d’ailleurs été organisé en septembre 2022 pour discuter de la stratégie afin d’encourager, faciliter puis suivre les CPTS (voir encadré).
Plus séduits par les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) :
Illustration dans l’Aude : En 2021, les professionnels de santé n’étaient pas encore au rendez-vous des CPTS dans l’Aude alors que le développement des MSP était dynamique. L’Aude compte désormais quatre CPTS en 2022 ; ce qui permet de couvrir près de 95% de la population du territoire.
« Le dispositif commence à infuser », assure le Dr Viviane Clavel, ROC de l’Aude. « Cela demande un travail de terrain important pour convaincre les professionnels de santé du bien-fondé de cette communauté. Ma collègue Céline Menneboo a su créer une bonne dynamique avec les ROC (Référents Organisations Coordonnées) administratifs, nouer un lien de confiance, en accompagnant les porteurs de projets dans la procédure et toutes les démarches. Nous validons ensemble les protocoles médicaux ». Médecins, kinésithérapeutes, infirmières, etc. se tournent encore davantage vers les MSP, qui leur semblent plus opérationnelles selon eux. L’Aude en compte, par exemple, 15 en 2022. Leur augmentation est constante dans la région (l’objectif 2022 a été atteint).“ Sabine Labatut, ROC régional et Référent sur les Parcours et la Pertinence à la DCGDR
C’était une demande récurrente de toute l’équipe : nous voir, nous rencontrer, échanger. Ce fut le cas les 22 et 23 septembre 2022 à l’ERSM de Toulouse. En effet, jusqu’ici nos échanges se limitaient à des zooms ou des webinaires. Le fait de se retrouver a créé une cohésion de l’équipe. Ce fut une grande réussite. Il y a eu beaucoup d’interactivité entre nous, entre les différents échelons mais aussi avec les caisses. Un vrai lien a été noué et il ne pourra être que bénéfique à l’avenir.En 2022, la DRSM Occitanie a lancé une campagne auprès des médecins prescripteurs sur les arrêts de travail. Objectif : faire diminuer les indemnités journalières qui ont augmenté de 20% dans la région (16% au niveau national).
Au niveau national, les « échanges confraternels » (EC) sont une pratique bien ancrée à l’Assurance Maladie. Au niveau régional, en 2022, la DRSM a souhaité mettre l’accent localement sur un sujet d’actualité sensible : les arrêts maladies. « Cette grande campagne régionale vient vraiment en complément des campagnes nationales », précise le Dr Sandrine Michel-Bourdel, Pilote du Processus Évolution Des Pratiques (EDP). « L’objectif est de faire changer les pratiques des médecins généralistes : réduction en nombre et en durée des arrêts de travail, sensibilisation au risque de désinsertion professionnelle lors d’un arrêt de travail prolongé. »
Éviter la désinsertion professionnelle
Ce travail d’étroite collaboration avec les prescripteurs, sur la base de cas concrets, a d’abord débuté au niveau de l’échelon local de l’Hérault avant d’être étendu à toutes les Unités Territoriales d’Accompagnement et d’Avis (UTAA) de la région. « Cette campagne va désormais s’installer dans le temps », confirme le Dr Sandrine Michel-Bourdel. « Nous faisons passer des messages importants lors de ces échanges : l’arrêt de travail est une prescription thérapeutique mais rester sans activité peut être délétère pour le salarié. Le médecin généraliste doit être informé de toutes les possibilités existantes pour permettre la reprise d'une activité professionnelle dans les meilleures conditions possibles. ». La mise en place de ces « EC cas patients IJ » est donc tout autant là pour régler des cas précis que pour faire évoluer les comportements des médecins prescripteurs.
Des résultats concrets avec une baisse des prescriptions
“Dr Hélène Azoury, médecin chef responsable d’échelon à l'échelon local de l'Hérault (ELSM 34)
Nous étions dès le départ convaincus de l’efficacité de la méthode. Nous avons rencontré près de la moitié des médecins prescripteurs sur notre zone. Résultat, au bout d’un an d’échanges confraternels sur des cas patients, la maîtrise des indemnités journalières (IJ) est bien confirmée : sur une même période, le nombre de prescriptions a baissé de 20 à 50% ! Les échanges ont permis de mieux faire comprendre le mécanisme des IJ, mais aussi de lever des ambiguïtés de langage et de fonctionnement, comme sur l’inaptitude qui est prononcée sur un poste de travail déterminé et non pas sur le travail en général. »
Il s’agit d’un axe fort du projet d’entreprise « Connexion 2022 ». Après avoir mené des enquêtes de satisfaction, des groupes de travail ont été mis en place en 2022 pour améliorer l’image du Service médical, notamment auprès des médecins.
« Renforcer notre communication externe est essentiel », insiste Stéphanie Chambon, Responsable du service « gestion de la relation client » (ERSM). « Il s’agit de faire connaitre le Service médical en tant que tel, ainsi que les métiers qui le composent et ses activités spécifiques ». Les premières réflexions se sont d’abord tournées vers les professionnels de santé́, et plus spécifiquement vers les médecins libéraux, puisque l’Occitanie n’a pas atteint les objectifs demandés par la CNAM d’après les résultats des enquêtes nationales de satisfaction clients. Après appel à candidatures en février 2022, un groupe de travail a été constitué pour identifier des leviers de performance et proposer un plan d’actions. Les problématiques soulevées par les médecins libéraux, notamment lors d’une rencontre en septembre, sont : la rigidité sur les délais imposés, la complexité administrative à l’installation, le regret de ne pas avoir de ligne directe avec un médecin conseil référent, les difficultés de cotation ou encore le rejet sans explication des factures, etc.
Vers un ciblage plus précis des convocations
Le Service médical a confirmé son engagement de réponse dans les 48 heures et l’identification d’un médecin conseil pour tout médecin généraliste installé. Par ailleurs, un kit régional pour les nouveaux installés devrait être formalisé dans les prochains mois. Concernant les assurés, une enquête nationale est menée chaque quadrimestre ; elle a reçu 3 956 réponses pour l’année 2022. Les principaux commentaires concernent l’avis défavorable du médecin conseil, la forme que prend l’examen médical (manque d’écoute, accueil insatisfaisant, manque d’explications) ou encore la non information sur les prises en charge des frais de transports. Plusieurs actions ont pu être dégagées comme la création d’un document unique pour le remboursement des frais liés au déplacement lors d’une convocation, un ciblage plus précis des assurés à convoquer ou encore l’encouragement aux télé-échanges. Une enquête de satisfaction papier dès la sortie du rendez-vous (dont les invitations CSAM/ISM, de plus en plus nombreuses) pourrait être aussi proposée à l’assuré pour recueillir ses réactions à chaud.
Dates clés
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15 avril 2022 : première réunion du groupe de travail sur la satisfaction clients versant professionnels de santé.
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27 septembre 2022 : réunion avec 5 représentants des médecins généralistes et spécialistes pour connaître leurs attentes. L’objectif était d’analyser la qualité des relations entre les médecins libéraux et hospitaliers avec les médecins conseils pour fluidifier les échanges. Les premières pistes d’amélioration possibles évoquées ont mis en évidence la volonté de revenir à un médecin conseil correspondant attribué et une plus grande réactivité dans les réponses, ce à quoi s’est engagé le Service médical.
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29 septembre 2022 : première réunion du groupe de travail sur la satisfaction clients versant assurés.
Depuis plus de dix ans, des échanges constructifs sont mis en place avec les universités avec notamment des interventions du Service médical dans les formations des étudiants des facultés de médecine, de pharmacie et d’odontologie de Montpellier et Toulouse mais aussi des formations dispensées par les facultés aux praticiens conseils. Objectif : former et échanger sur les pratiques.
Une formation médicale continue (obligatoire pour les médecins conseils, ouverte aux infirmières, aux pharmaciens et aux dentistes selon le thème), est coordonnée par le processus EDP. Les thèmes sont retenus en concertation avec les médecins chefs d'échelon suite à un sondage auprès des médecins conseils de la région. Le Dr Sandrine Michel-Bourdel rencontre les intervenants désignés par la Faculté de Médecine et précise ainsi les attentes. Pour exemple, les thèmes traités en 2022 : pathologies neurologiques du sujet âgé, prise en charge de l’endométriose.
En parallèle, la DRSM Occitanie intervient auprès des Universités. Le Dr Laurence Papinaud a réalisé une présentation très appréciée à la journée annuelle de Développement Professionnel Continu (DPC), organisée par la Faculté de Médecine à destination des médecins généralistes (« Printemps de la Faculté »). Un médecin conseil de l’ERSM participe au Conseil de Gestion de la Faculté de Médecine Montpellier (7 réunions par an), ce qui facilite les relations et l’organisation d’actions communes, et formation des étudiants.Focus sur la formation des étudiants
La formation des internes en médecine générale est réalisée, dans les échelons locaux du Service médical, en présence d’un médecin conseil. « Les étudiants apprécient vraiment ces moments privilégiés sur le terrain. Ils assistent aux convocations, et comprennent ainsi le rôle indispensable du médecin conseil », précise le Dr Sandrine Michel-Bourdel Pilote du Processus Évolution Des Pratiques (EDP). Deux médecins conseils ont animé un module sur la nomenclature et l’exercice coordonné au sein des écoles de kiné de Montpellier et de Toulouse.
Les étudiants en Pharmacie sont également accompagnés par le Service médical, des échanges confraternels ont été menés par des pharmaciens conseils au cours du stage de fin d’études des étudiants en 6ème année (stage en officine) et des formations E-learning ont été mises en place (Ameli, Bilan de Médication Partagé, Convention) ainsi que des cours magistraux (présentation du Service médical, des actions d'accompagnement, de l'exercice coordonné) et des travaux dirigés.
Enfin, les étudiants en odontologie ont suivi l’intervention de Chirurgiens-Dentistes Conseils dans le cursus des étudiants en 4ème ou 5ème année sur le convention et les notions règlementaires.
En parallèle, les infirmiers en Pratique Avancée (IPA) ont quant à eux suivi un module « Assurance Maladie » animé par deux médecins conseils. 25 participants ont pu approfondir les thèmes des conventions, de la nomenclature, de l’exercice coordonné ou encore des parcours de soins.Une grande curiosité de la part des internes
“Dr Christian Gay, médecin chef responsable d’échelon aux échelons locaux du Gard et de la Lozère (ELSM 30 et 48)
Au printemps 2022, nous avons accueilli une dizaine d’internes. Ils ont participé à des convocations d’assurés, puis nous avons débriefé des différentes situations : arrêt maladie, arrêt de travail, accident de travail, etc. Nous leur parlons aussi des cas de stabilisation, de consolidation, mais aussi de l’invalidité et ses conséquences. J’ai constaté une grande curiosité de leur part, mais aussi une grande satisfaction. Il arrive que les internes nous rappellent par la suite pour des précisions sur des cas concrets. Avec cette journée, nous semons la graine de la coopération médecin de ville / médecin conseil.Après une phase expérimentale dans l’Ariège, ce parcours de rééducation ambulatoire post-AVC (Accident Vasculaire Cérébral) a été élargi en 2022 aux départements limitrophes (Aude, Haute-Garonne) et également aux départements du Gard, de la Lozère, et des Pyrénées-Orientales). Objectif : améliorer la qualité de la prise en charge et la coordination des soins après la phase aiguë.
« L’Ariège est un département sinistré en matière de population médicale. Ce déficit, en particulier de médecins spécialistes, est à l’origine de la mise en place du parcours post-AVC », explique le Dr Patricia Bordes, Médecin Conseil Responsable d’Echelon à Foix. « Les données faisaient état d’un faible recours aux soins ambulatoires après un AVC primaire, en rapport aux recommandations HAS. La mise en place d’un travail de coordination entre les différents acteurs du système de soins semblait nécessaire. » Ce parcours post-AVC a donc été instauré à partir de référentiels, puis présenté aux différents interlocuteurs (CME, CPL, CPTS, MSP, et médecins traitants). Il a, entre autres, permis de réamorcer le dialogue ville-hôpital, notamment par l’engagement d’une CPTS sur la thématique, et par la mise en place d’outils de liaison comme la rédaction systématique et la remise d’une lettre au patient lors de sa sortie d’hospitalisation.
Un long chemin vers la qualité
Ce document est également intégré dans le Dossier Médical Partagé (DMP), ce qui permet d’informer le médecin généraliste et de faire le lien avec les autres professionnels de santé intervenant dans le suivi du patient. « Des efforts ont été constatés, le dialogue ville-hôpital prend forme », assure le Dr Laurence Papinaud, Responsable du service Systèmes d’Information. « Mais il est clair que la création de ces partenariats est un long chemin vers la qualité mené par nos équipes et tous les acteurs. Ces projets ne peuvent fonctionner qu’avec l’implication forte des professionnels ». Parmi les pistes d’amélioration évoquées, il y a la promotion du service de retour à domicile PRADO pour une meilleure utilisation en tant que lien entre les patients et les professionnels de santé. Cette démarche doit notamment être mieux intégrée dans les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS).
“ Dr Fabienne Jezequel, Médecin Conseil & ROC à l'échelon local de la Haute-Garonne (ELSM 31)
« Après une hospitalisation pour AVC, PRADO consiste en un soutien logistique par l’Assurance Maladie afin de sécuriser la sortie du patient. En Haute-Garonne, la dynamique d’engagement dans le programme PRADO a été forte au CHU de Toulouse, près de 450 patients ont pu ainsi en bénéficier en 2022. Cet excellent résultat s’explique par : une première rencontre d’un binôme médico-administratif pour présenter PRADO au service de neurologie et une forte implication de l’équipe médicale. Cependant, on constate un certain nombre de freins sur le terrain : réticence de certains établissements pour le service PRADO, manque de professionnels de santé pour la prise en charge d’aval des soins à domicile, un lien ville-hôpital à renforcer, etc. Par ailleurs, aucune CPTS ne s’est encore engagée dans un parcours de soins post-AVC en Haute-Garonne »“ Céline Menneboo, Assistante technique des Évolutions des Pratiques à l'échelon local de l'Aude (ELSM 11)
Sur le territoire de l’Aude, la prise en charge des patient atteints d'AVC est bien présente avec les deux centres hospitaliers qui ont des unités de soins intensifs neuro-vasculaires ; ils ont conventionné avec l’Assurance Maladie pour le PRADO. Le dispositif est très bien accueilli par les équipes médicales car ils y trouvent une valeur ajoutée à la sécurisation de la sortie d’hospitalisation. Par ailleurs, l’hôpital de Carcassonne a conventionné avec le Centre hospitalier intercommunal du Val d’Ariège (CHIVA) dans la prise en charge des patients ayant besoin de soins intensifs. Les binômes médico-administratifs ont participé à l’accompagnement de cette convention en y incluant le PRADO.En 2022, une gestion du risque (GDR) dite « graduée » a été expérimentée auprès des praticiens libéraux. Elle combine une approche basée sur le contrôle et l’accompagnement dans les bonnes pratiques.
« On parle de gestion graduée car nous ne sommes ni dans l’accompagnement pur et dur, ni dans le contrôle à 100% », explique le Dr Patricia Peyrat, Chirurgien-dentiste conseil pilote de la mission d’appui dentaire à l’échelon régional. « Il y a une partie conseils et une partie contentieux dans cette nouvelle méthode d’approche. Concernant les praticiens libéraux, une action d’accompagnement renforcé à la règlementation (courriers et récupérations d’indus effectués par les CPAM) et aux bonnes pratiques (courriers, échanges confraternels à la main du service médical) est mise en place », précise le Dr Emmanuelle Soustre, copilote de mission d’appui à l’échelon régional. La réflexion a été initiée fin 2022 pour les Centres de Santé Dentaires.
Les CAQES sont des Contrats d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins signés entre les établissements de santé, les ARS et l’Assurance Maladie.
Les CAQES ont été créés par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2016 et sont mis en œuvre depuis le 1er janvier 2018 afin d’améliorer la pertinence et l’efficience des prescriptions, de l’organisation et des parcours de soins. Le CAQES 2022 définit, sur la base d’un constat partagé, les engagements et les objectifs de l’établissement de santé et des professionnels qui y exercent pour une durée de 3 à 5 ans. Les CAQES 2022 ont pour but de simplifier les modalités de contractualisation avec les Etablissements de santé et de faciliter l’adhésion collective.
Après une phase d’expérimentation en 2021 au cours de laquelle 4 indicateurs ont été testés, en 2022 les CAQES comptent un maximum de 14 indicateurs dont 7 indicateurs nationaux et au choix des régions un maximum de 7 indicateurs régionaux. Ces indicateurs portent sur trois volets : les produits de santé, l’organisation de soins, et les pratiques des établissements de santé.
Les indicateurs nationaux retenus portent sur les prescriptions des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), des statines avec ezetimibe, des pansements, les modalités de perfusion à domicile mais aussi le choix des transports les plus pertinents ou encore l’amélioration du parcours des patients insuffisants cardiaques réhospitalisés. En Occitanie, après un travail commun entre l’Assurance Maladie et l’ARS, 5 indicateurs régionaux complémentaires aux indicateurs nationaux ont été retenus. Le Dr Sary Nassar, responsable du pôle GDR précise qu’il s’agit d’indicateurs concernant le développement de la chirurgie ambulatoire, la prescription de transports par moyens personnels, la pertinence du recours de l’Hospitalisation A Domicile (HAD) et deux indicateurs concernant les produits de santé. Ces thématiques ont été choisies après analyse des données régionales et au vu du contexte des établissements de la région. Compte tenu de la crise sanitaire, l’évaluation de ces nouveaux indicateurs ne portait que sur la période 1er juillet-31 décembre 2022.Un impact sur les derniers publics
“ Dr Brice Legendre, Pharmacien Conseil responsable de la mission d’appui pharmacie à l’ERSM Nous rencontrons les établissements signataires pour les aider à améliorer leurs pratiques. D’après les indicateurs, l’une des problématiques soulevées relève, par exemple, de la prescription des perfusions. Certains médicaments prescrits en sortie d’hospitalisation sont utilisés en pompe – ce qui est plus cher – alors qu’ils pourraient être utilisés en diffuseur ou par gravité. Notre rôle est de faire prendre conscience aux prescripteurs de ce différentiel de coûts qui impacte les deniers publics. Nous faisons de l’accompagnement par la pédagogie.
En 2022, afin d’optimiser l’activité de lutte contre les fraudes, les fautes et abus, une nouvelle orientation stratégique régionale s’est portée sur la constitution d’un pool de 10 Médecins Conseils niveau A dédié à l’activité EDC sur l’ensemble de la DRSM.
« La lutte contre la fraude est un mission prioritaire », insiste le Dr Anne Matillo. « Sauf que dans 10 départements sur 13, nous n’avions plus de médecin conseil en capacité de travailler à 100% sur le contentieux… ». La DRSM Occitanie a donc, une nouvelle fois, misé sur la régionalisation et l’entraide. Fin 2021, un appel à candidatures a été lancé et un pool de médecins, désormais à temps plein sur le processus Evolution des comportements, a été constitué avec mise en œuvre effective au 1er février 2022 : cette nouvelle équipe traite les dossiers de tous les échelons, depuis Toulouse Montpellier et Nîmes. « Malgré des ressources contraintes, nous avions toujours conservé de bons indicateurs », tient à préciser Christophe Saura, Responsable d’unité Processus évolution des comportements. En 2022, le taux de réponse du Service médical sur les signalements d’abus et de fraudes était de 75%, soit 15 points de plus que l’objectif national.
Des analyses toujours plus pertinentes
En effet, sur 62 dossiers étudiés par les médecins-conseils du pool, 51 ont débouchés sur des suites contentieuses. L’accent est notamment mis sur la détection des pratiques dangereuses la fraude et les indus des professionnels de santé qui, en montants, peuvent représenter des sommes conséquentes. Avec le pool régional de médecins, l’analyse des dossiers a été accélérée en 2022, sa durée limitée tout comme le risque de dépasser le délai de forclusion. « Ce pool apporte aussi un travail en réseau et une fluidité des échanges que ce soit avec les caisses ou chez nous en interne au Service médical entre tous ceux et celles qui travaillent sur la GDR (Gestion des risques) et l’EDC (évolution des comportements). »
“ Christophe SAURA, Responsable d’unité Processus évolution des comportements à l'ERSM La plus-value du Service médical porte notamment sur la pratique médicale et les comportements professionnels dangereux pour les patients. Dans l’ordre de nos priorités d’action, la dangerosité de l’acte est classée numéro un. Nous surveillons les professionnels de santé dont les pratiques ne sont pas admises par la science. C’est une question de santé publique.
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