La lutte contre la fraude au sein du Service Médical

Le service de lutte contre la fraude joue un rôle central dans la préservation de l’équité et de l’intégrité des systèmes de santé et de protection sociale. Ses missions principales sont :

• De détecter les comportements atypiques et les pratiques déviantes des professionnels, des établissements de santé, des assurés et de lutter contre la fraude,
• D’assurer à tous un accès aux soins et une qualité de soins en dénonçant les pratiques dangereuses,
• De s’assurer de la bonne gestion des fonds publics.

Par cette démarche, le service contribue activement à la pérennité du système de santé en garantissant une utilisation transparente et juste des ressources pour tous.

Taux de suites contentieuses réalisées par le Service médical

Un de nos indicateurs CPG (Contrat Pluri-annuel de Gestion) prévoit un suivi attentionné des actions contentieuses réalisées par le Service médical suite à la sollicitation de la Caisse primaire.

Grâce à un travail efficace, une implication forte de l'unité de lutte contre la fraude régionale et une bonne synergie médico-administrative, de très bons résultats ont été atteints. 76 % de suites contentieuses ont été données aux investigations du Service médical, ce qui représente 37 dossiers traités et +6% par rapport à l’objectif initial.

Les signalements

Le signalement LCF s'entend comme toute information relative à une anomalie/atypie concernant un assuré, un offreur de soins, un établissement ou une structure de soins, un prestataire de services, un employeur susceptible de constituer une fraude, une activité fautive ou abusive.

34 signalements ont été reçus en 2023. Ils ont été analysés lors des commissions de traitement de suivi dédiées. Ils concernaient essentiellement des comportements atypiques ou des situations suspectes.

Poursuite de la mobilisation régionale sur les centres de santé dentaire

En 2023, un contrôle renforcé a été mis en place sur les réseaux de centre de santé dentaire, notamment les centres récemment ouverts. Les actions menées s’appuient sur un contrôle exhaustif de la facturation à partir des données de remboursement et des éléments recueillis sur le terrain suite à des contrôles inopinés des centres. 4 établissements ont été concernés par ces contrôles.