L’activité appareillage en région Centre-Val de Loire

L’activité appareillage fait partie intégrante du contrôle des prestations et relations avec les assurés (CEPRA).

Depuis 2019, en région Centre-Val de Loire, l'activité appareillage est régionalisée au sein de l'URA (unité régionalisée appareillage). Cette organisation permet une égalité de traitement des dossiers sur l’ensemble de la région, avec un médecin conseil formé au grand appareillage et une conseillère technique.

Les dossiers grand appareillage sont traités collectivement par une équipe basée majoritairement à Tours et composée de :

• 4 techniciennes du Service médical,
• 1 conseillère technique en appareillage,
• 1 médecin conseil (référente régionale grand appareillage).

Nos missions

Les techniciennes de l’unité grand appareillage sont professionnalisées, depuis 2024, dans le traitement des demandes d'accord préalable grand appareillage, avec la mise en place de protocole de traitement pour les chaussures orthopédiques et les prothèses oculaires rédigés par le médecin-conseil. Elles peuvent donc traiter en autonomie une majorité de ces dossiers. Cette professionnalisation tend à se majorer sur d’autres types de dispositifs médicaux sur mesure. Elles sont l’articulation qui permet le recueil de données et d’échanges avec les fournisseurs en grand appareillage et /ou les professionnels de santé avant le traitement final du dossier par le médecin conseil.

La conseillère technique en appareillage apporte son expertise technique sur les demandes d'accord préalable de podo orthèse, ortho prothèse et prothèse oculaire présentés par les professionnels appareillage. Elle traite également les dispositifs médicaux non-inscrits à la liste des produits et prestations.

Le médecin–conseil quant à lui, apporte son expertise médicale et traite directement les demandes de :

• fauteuil roulant électrique,
• scooter,
• siège coquille,
• casque de plagiocephalie...

Il traite tous les dossiers pour lesquels une plus-value médicale est entièrement justifiée et valide l’intégralité des dossiers. Il prend également contact avec les professionnels de santé dans les cas de litiges médicaux.

L'appareillage en chiffres

Pour l’année 2024, l’URA a traité 10 534 demandes d'accord préalable avec un délai moyen de traitement de 4.2 jours. Certaines demandes d'accord préalable concernent des prescriptions dont le montant peut aller jusqu'à 50 000 euros.

En 2024, 417 dossiers ont fait l’objet d’un refus administratif (chiffre stable par rapport à 2023) et les avis favorables avec modification ont concernés 295 dossiers. Des échanges en amont sur les dossiers avec les professionnels de santé et les fournisseurs permettent d'optimiser ces résultats.

Pour l’année 2024, les dépenses en grand appareillage s’élèvent à 32.4 M d'euros en région Centre-Val de Loire soit 11.2% des dépenses de la liste des produits et prestations. L’évolution régionale des dépenses est moins importante qu’au niveau national (13% en France).

Un des projets en cours d’élaboration pour 2025 est la dématérialisation à la source des demandes d'accord préalable appareillage qui sera suivi par la mise en place d’un nouvel outil de gestion nommé FRAISE en partenariat avec la responsable de l’URA des Hauts-de-France.