La lutte contre la fraude : une priorité nationale et un engagement confirmé à la CPAM de l'Yonne

La lutte contre la fraude constitue un enjeu majeur pour l’Assurance Maladie. En protégeant les ressources du système de santé, elle garantit l’équité d’accès aux soins et préserve les finances publiques.

Détection et analyse des pratiques frauduleuses

La CPAM dispose de plusieurs leviers pour repérer les situations suspectes.

Le premier repose sur les signalements internes et externes. Les agents assermentés et techniciens Lutte Contre la Fraude (LCF),les gestionnaires maitrise des risques (GMR) et les équipes en charge de la gestion des prestations identifient des anomalies dans les flux de remboursements ou les comportements atypiques de certains assurés, de certains employeurs ou de professionnels de santé. Des signalements sont aussi transmis par le Service Médical de l’Assurance Maladie, des professionnels de santé, des patients. L’analyse des données est essentielle dans cette démarche.

Le second levier repose sur l'utilisation d'algorithmes, des outils nationaux et de modèles statistiques intégrées permettant d'identifier des atypismes susceptibles de révéler des actes fictifs, des surfacturations ou d'autres pratiques frauduleuses. Ces analyses permettent de mieux cibler les contrôles et de renforcer l'efficacité des actions de lutte contre la fraude.

Une coopération renforcée pour identifier les comportements fautifs

L’efficacité de la lutte contre la fraude repose également sur des actions partenariales.
La CPAM collabore étroitement avec d’autres acteurs, notamment la police, la gendarmerie, la MSA, la CAF, l’URSSAF…
Cette coopération permet de croiser les informations, d’affiner les analyses et d’engager des procédures adaptées contre les auteurs de fraudes.