La lutte contre la fraude : une priorité nationale

1 380 878 € d'indus notifiés
1 093 483 € de préjudices stoppés et évités

La lutte contre la fraude constitue un enjeu majeur pour l’Assurance Maladie. En protégeant les ressources du système de santé, elle garantit l’équité d’accès aux soins et préserve les finances publiques.

Détection et analyse des pratiques frauduleuses

La CPAM dispose de plusieurs leviers pour repérer les situations suspectes. Le premier repose sur les signalements internes et externes. Les agents assermentés et techniciens LCF, les gestionnaires maitrise des risques (GMR) et les équipes en charge de la gestion des prestations identifient des anomalies dans les flux de remboursements ou les comportements atypiques de certains assurés, de certains employeurs ou de professionnels de santé. Des signalements sont aussi transmis par le service médical de l’Assurance Maladie, des professionnels de santé, des patients. L’analyse des données est essentielle dans cette démarche. Grâce à des algorithmes et à des modèles statistiques, la caisse détecte des atypismes pouvant révéler des actes fictifs, des surfacturations ou encore des pratiques frauduleuses. Ces investigations permettent de cibler les contrôles et d’optimiser les actions de lutte contre la fraude.

Une coopération renforcée pour identifier les comportements fautifs

L’efficacité de la lutte contre la fraude repose également sur des actions partenariales. La CPAM collabore étroitement avec d’autres acteurs, notamment la police, la gendarmerie, la CAF, l’URSSAF…
Cette coopération permet de croiser les informations, d’affiner les analyses et d’engager des procédures adaptées contre les auteurs de fraudes.

2024 c'est ...

Le montant du préjudice détecté ayant donné lieu à des notifications d’indus par la Caisse de l’Yonne pour ces agissements s’élève en 2024 à 1 380 878 €. Le préjudice évité représente quant à lui 1 093 483 €.

94 actions contentieuses réparties comme suit :

• 35 Signalements aux procureurs dans le cadre de l’article 40

• 22 plaintes pénales

• 28 pénalités financières prononcées par le Directeur

• 9 avertissements