La préservation du système de santé

1. Développer l'exercice coordonné

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) constituent, avec les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP), un outil de coordination et d’organisation au sein du système de santé.

Elles associent des professionnels de santé, les établissements de santé et des sociaux et médico-sociaux d’un même territoire, sur la base d’un projet de santé, pour une meilleure organisation des parcours patients et un meilleur exercice des professionnels de santé de ville.

Afin de favoriser le développement de l’exercice coordonné, la CPAM accompagne de manière attentionnée les projets à toutes les étapes de leur déploiement.

Ainsi, nos équipes facilitent l’émergence des projets, en promouvant les différents modes d’exercice coordonné et en rencontrant les professionnels de santé, en lien avec les partenaires institutionnels et associatifs, en rencontrant les porteurs d’initiatives pour les aider à définir la structure la plus adaptée.

Nous soutenons également la phase de mise en place du projet par un appui logistique, tel que l’aide à la mobilisation des professionnels du territoire, un appui technique, notamment en fournissant des données statistiques, un soutien méthodologique à la conduite de projet ou des ateliers de facilitation, ou un appui réglementaire.

Nous contractualisons avec les MSP et les CPTS afin de pouvoir financer la mise en œuvre de leur projet de santé et des actions qui en découlent.

Enfin, nous accompagnons la mise en œuvre des actions tout au long de la vie du projet et conduisons un dialogue de gestion permanent afin de tenir compte des évolutions du contexte d’intervention.

2. Accompagner les professionnels de santé du territoire

L’année 2023 a été marquée par une actualité conventionnelle riche tant au niveau national qu’au niveau local.

Ainsi, 25 commissions paritaires et groupes de travail sur le département ont été tenus par le service des relations conventionnelles.

8 avenants ont été signés avec les transporteurs sanitaires, les orthophonistes, les orthoptistes, les infirmiers, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues et les centres de santé.

1 nouvelle convention a été signée par les chirurgiens-dentistes.

1 accord a été conclu avec les entreprises de taxis concernant l’annexe tarifaire.

Enfin, côté médecins, suite à l’échec des négociations portant sur la nouvelle convention médicale, un règlement arbitral est entré en vigueur en mai 2023.

Interlocuteurs privilégiés des professionnels de santé, les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) les accompagnent au quotidien pour favoriser la maîtrise des dépenses et partager avec eux les informations utiles à leur pratique ainsi que les recommandations de santé publique.

Ainsi, en 2023, nos équipes ont mené 9 campagnes auprès des médecins et des pharmaciens, ce qui représente plus de 2 700 accompagnements au sein des cabinets.

Les établissements ont également bénéficié d’un accompagnement privilégié. Ainsi, 4 centres hospitaliers ont été accompagnés dans le cadre de notre démarche de contractualisation avec l’Agence Régionale de Santé (ARS). Une démarche spécifique a également été menée auprès des 6 établissements concernés par la démarche d'incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) sur la lettre de liaison de sortie après une hospitalisation. Enfin, les établissements de santé médico-sociaux ainsi que les EHPAD ont fait l’objet d’un accompagnement sur des sujets médicaux.

Les adhésions au Programme d’Accompagnement de Retour à Domicile (PRADO) ont continué sur l’ensemble des volets et des établissements du département.

3. Favoriser le numérique en santé

Les délégués du numérique en santé (DNS) contribuent au déploiement de la feuille de route du numérique en santé auprès des professionnels de santé en promouvant les téléservices, en les accompagnant dans leur utilisation et en les assistant sur un plan technique et réglementaire.

Ainsi, nos équipes ont accompagné, durant toute l’année 2023, les médecins, les centres de santé, les pharmaciens et les laboratoires pour les inciter à alimenter le dossier médical partagé (DMP) des assurés. En effet, l’utilisation du numérique en santé (couramment appelé Mons espace santé) vise à permettre une meilleure coordination de la prise en charge des patients. Ainsi, plus de 370 000 DMP ont été alimentés cette année par les professionnels de santé.

La prochaine étape consistera à promouvoir l’ordonnance numérique dans le but, à la fois de permettre une meilleure coordination des soins et également éviter le trafic de médicaments.

Pour permettre aux médecins de retrouver du temps médical, l’Assurance Maladie promeut le dispositif d’assistants médicaux. Ainsi, un accompagnement renforcé sur la promotion du dispositif a été mené permettant, au 31 décembre 2023, à 81 assistants médicaux d’exercer auprès des médecins valdoisiens.

4. Lutter contre la fraude

Pour la CPAM du Val-d’Oise, la lutte contre les fraudes représente en 2023, 9,2 millions d’euros dont 5,8 millions en préjudice subi et 3,4 millions en préjudice évité, soit une évolution de + 21 %.

Parmi les 318 suites contentieuses engagées au cours de l’année, on note :

le déconventionnement de 2 centres de santé pour une durée de 5 ans dont le préjudice total a été estimé à 2,5 millions d’euros (Accéder au communiqué de presse) ;

la détection d’une fraude à la facturation de tests antigéniques fictifs pour 1 million d’euros.

Les 3 principales catégories de fraudes commises sont :

• les fraudes aux remboursements de frais de santé (actes fictifs, documents falsifiés) ;
• les fraudes aux droits assujettis aux conditions de ressources (Complémentaire Santé Solidaire, Protection Universelle Maladie) ;
• les fraudes aux indemnités journalières (activité rémunérée pendant un arrêt, faux avis d’arrêts de travail).

5. Responsabiliser les tiers d'un accident

Le Recours Contre Tiers (RCT) est l’action de l’Assurance Maladie contre l’auteur (le tiers responsable), d’un dommage corporel subi par un assuré (accident de la route, coups et blessures volontaires, accidents médicaux, sportifs, scolaires et de la vie quotidienne d’une manière générale, etc.).

Lorsqu’un assuré est victime d’un accident causé par un tiers (personne, administration, entreprise…) :

• dans un premier temps, l’Assurance Maladie prend en charge l’ensemble des frais liés à cet accident ;
• dans un second temps, l’Assurance Maladie exerce un recours contre tiers.

L’année 2023 a été fructueuse pour le recours contre tiers. En effet, le plan d’action mis en œuvre a permis d’atteindre pour la première fois l’objectif fixé par la CNAM, avec un indicateur de 15,43 €/bénéficiaire et un total de recouvrement de 16 311 621 €, contre 12,33 €/bénéficiaire et 13 869 524 € en 2022.

Un travail en partenariat avec les compagnies d'assurance a été entrepris pour traiter les dossiers complexes.