La lutte contre la fraude : une priorité renforcée pour protéger la solidarité nationale

La lutte contre la fraude, les abus et les fautes est plus que jamais une priorité pour l’Assurance Maladie. En 2024, la CPAM s’est fortement mobilisée pour détecter, contrôler et sanctionner les comportements préjudiciables qui portent atteinte à l’équité et à la bonne utilisation des fonds publics.

Des moyens renforcés face à des fraudes toujours plus complexes

Afin d’intensifier les actions de contrôle, les moyens matériels et humains ont été significativement accrus au sein de la CPAM du Territoire de Belfort :

• +10 % d’effectifs dédiés à la lutte contre la fraude depuis 2023,
• la présence de deux enquêteurs assermentés spécialisés dans l’identification et la qualification des situations irrégulières,
• le développement de nouveaux outils numériques, notamment des requêtes d’intelligence artificielle pour mieux cibler les fraudes.

Grâce à cette stratégie proactive, 982 982 € de fraudes ont été détectés localement en 2024, incluant préjudices subis et préjudices évités. En 2024, 63 faux arrêts de travail ont été identifiés par la CPAM du Territoire de Belfort (soit une hausse de 84 % en un an).

Sur le plan national, l’Assurance Maladie a atteint des résultats historiques :

• 628 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées (+35 % par rapport à 2023),
• 263 millions d’euros de préjudices évités grâce aux contrôles anticipés (+55 %).

Ces chiffres témoignent d’une vigilance accrue et d’une politique de fermeté assumée.

Faire la distinction entre fautes, abus et fraudes

Les pratiques contraires aux règles ne sont pas toutes de même nature :

• Les fautes : comportements répétés et irréguliers, par exemple la majoration systématique de consultations de nuit avant 20 h ou la facturation injustifiée d’un acte.
• Les abus : pratiques qui dépassent les besoins réels, comme la prescription excessive de dispositifs médicaux (pansements en surplus, kits prolongés au-delà du nécessaire).
• Les fraudes : actes intentionnels, illicites, avec volonté manifeste d’obtenir un avantage indu, par exemple :
  • la falsification d’un arrêt de travail ou d’une ordonnance,
  • la facturation d’actes fictifs,
  • les horaires de soins incompatibles avec une activité réelle,
  • le détournement de la carte Vitale d’un patient.

Ces dérives ont un impact direct sur la soutenabilité du système et nécessitent une réponse adaptée, graduée et proportionnée.

Des contrôles renforcés sur les arrêts de travail et les structures à risque

L’Assurance Maladie a porté une attention particulière en 2024 :

• au contrôle des arrêts de travail, dont les fraudes ont fortement progressé, représentant 42 millions d’euros au niveau national (contre 17 en 2023),
• au contrôle des structures d’audioprothèse, dont les fraudes détectées ont été multipliées par plus de 5 en un an, atteignant 115 millions d’euros,
• au contrôle des centres de santé, avec 39 millions d’euros de fraudes détectées et 30 centres déconventionnés.

Ces actions illustrent une vigilance renforcée face à des montages parfois organisés et à fort impact financier.

La modernisation des outils et l’implication des assurés

Plusieurs leviers ont été déployés pour renforcer l’efficacité des contrôles :

• la dématérialisation progressive des arrêts de travail et des ordonnances, qui limite les falsifications,
• la création de 6 unités d’enquêteurs judiciaires spécialisés en investigation numérique, capables de travailler sous pseudonyme et d’infiltrer les réseaux,
• le développement d’outils collaboratifs avec les professionnels de santé (signalement des ordonnances suspectes),
• l’information et la sensibilisation des assurés via le compte ameli, qui permet désormais de signaler directement un remboursement suspect.

En conjuguant prévention, détection, sanctions et innovation, l’Assurance Maladie entend protéger la solidarité nationale et garantir un usage juste et responsable des ressources publiques.