La lutte contre les fraudes : un enjeu majeur pour la CPAM

En 2023, l'activité de lutte contre les fraudes a été particulièrement intense, englobant un large éventail de dossiers. Ces derniers incluent de nouveaux modes opératoires frauduleux avec des enjeux financiers considérables à l’échelle nationale, ainsi que des fraudes liées à la crise sanitaire, qui ont continué d'évoluer.

La CPAM a multiplié les mesures de prévention afin de contrer ces anomalies et a réalisé des investigations approfondies s’étendant sur plus d’un an. Elles ont permis de constater l’émergence de fraudes d’ampleur nationale concernant le 100 % santé audiologie, les fraudes en lien avec la crise sanitaire et les indemnités journalières.

Le détournement frauduleux du 100 % santé audiologie

Le 100 % Santé audiologie permet un remboursement intégral des aides auditives de catégorie 1. Depuis la mise en place du 100 % santé sur l'audioprothèse au 1^er janvier 2021, l’Assurance Maladie a constaté une évolution soutenue du nombre de demandes de conventionnement des centres auditifs et du montant remboursé :

Les fraudes constatées en 2023 s’appuyaient sur du démarchage (à domicile, par téléphone, par SMS, par mail ou via les réseaux sociaux), et sur la complicité de médecins généralistes rémunérés par ces sociétés ou facturant des téléconsultations fictives afin d’établir de fausses prescriptions médicales. En découlaient deux situations :

• la facturations d’audioprothèses non délivrées ;
• la facturation d’audioprothèses délivrées mais inadaptées et/ou défectueuses sans service après-vente et sans suivi.

La CPAM de Roubaix-Tourcoing a ainsi déposé plainte à l’encontre de 4 audioprothésistes hors région Hauts-de-France pour un préjudice total de 100 374 €.

Compte tenu de l’évolution des dépenses en audiologie et des fraudes détectées, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie a mis en place en novembre 2023 un programme national de contrôle incluant deux volets :

• un volet prévention consistant, d’une part, en un contrôle a priori de certaines facturations et, d’autre part, en une sortie de l’ordonnancement global de plus de 150 sociétés d’audioprothèses. Ces contrôles sont effectués en partenariat avec les services Frais de santé et Lutte contre la fraude ;
• un volet contrôle reposant sur un ciblage national de sociétés d’audioprothèses qui feront l’objet en 2024 d’une analyse administrative d’activité.

Les fraudes en lien avec la crise sanitaire

En 2023, les fraudes en lien avec la crise sanitaire ont continué de se développer, malgré le déclin de la pandémie que ce soit sur la livraison de tests antigéniques aux professionnels de santé ou les dépenses en lien avec les dépistages et vaccinations. Ces fraudes mettent en cause divers intervenants dont des pharmaciens, des médecins, des infirmiers, des masseurs kinésithérapeutes, des assurés et diverses structures. Au titre de ces anomalies, la caisse a engagé plus d’une dizaine suites contentieuses pénales pour escroquerie en bande organisée.

Ces dossiers représentent un préjudice subi de 2 460 842 € et un préjudice évité de 746 248 € grâce aux rejets automatiques de facturations enregistrés et suivis par le service Frais de santé et exploités par le service Lutte contre la Fraude.

Par ailleurs, en août 2023, une action de communication a été réalisée avec le concours du service Relation avec les professionnels de santé à destination des professionnels de santé susceptibles d’être démarchés dans le cadre de ces fraudes.

Les fraudes aux indemnités journalières

Depuis septembre 2023, les fraudes aux indemnités journalières ont connu une envolée importante et reposent sur divers modes opératoires dont :

• l’obtention de faux arrêts de travail par le biais de sites frauduleux ;
• l’envoi à la CPAM de faux arrêts de travail et de faux documents des employeurs afin d’obtenir des indemnités journalières maladie ;
• l’usurpation de numéros de SIRET de sociétés n’ayant pas de salariés afin de créer un faux compte NET ENTREPRISE permettant de déclarer de faux salaires et de solliciter la subrogation avec envoi en parallèle aux CPAM de faux arrêts de travail.

Afin de pallier à ces fraudes, un partenariat a été mis en place avec le service des Indemnités Journalières. Il a permis de limiter l’impact de ces dernières puisque sur 42 dossiers détectés seuls 11 ont été indemnisés à tort.