Les travaux s'intensifient en matière de lutte contre la fraude

La lutte contre la fraude aux faux arrêts de travail est un sujet qui prend de l’ampleur pour l’Assurance Maladie. Les possibilités offertes par les réseaux sociaux mais aussi par l’intelligence artificielle font émerger de nouveaux stratégèmes de fraude pour présenter au remboursement de faux arrêts de travail, falsifier les revenus ou même les documents d’embauche.

Une instance de coordination des contrôles entre services de la CPAM du Rhône, initiée en 2023, s’est poursuivie et intensifiée en 2024 et a permis des gains d’efficience importants sur la détection et la sanction des assurés concernés.

En termes de détection, le repérage des médecins usurpés ou des techniques de falsification des documents s’est fortement accru, a posteriori (après paiement) mais aussi avant paiement, permettant d’éviter le versement de plusieurs centaines de millieurs d’euros d’IJ en 2024. L’ensemble des services contributeurs à ce processus a été mobilisé : les prestations en espèces, le contrôle, la gestion du risque, la lutte contre les fraudes, les fonctions statistiques, etc.

La hausse des détections de dossiers a mené la CPAM à réfléchir à l’optimisation des procédures contentieuses sur ces situations. Désormais, plusieurs services se répartissent l’investigation des dossiers ainsi que la démarche d’authentification des arrêts auprès des médecins et établissements de santé prescripteurs.