RAPPORT D'ACTIVITE 2025

En 2025, le département Accès aux droits et aux soins a renforcé la collaboration avec les partenaires du territoire afin de mieux repérer et accompagner les assurés en situation de fragilité. Une action conjointe menée avec le Centre d’examens de santé et plusieurs partenaires a permis d'accompagner un public précaire et éloigné du système de soins. Les assurés identifiés ont bénéficié d’un examen de santé, d’un point sur leurs droits et d’un accompagnement sur les situations de renoncement aux soins. La CPAM a notamment financé le transport des bénéficiaires via la commission d’action sanitaire et sociale afin de faciliter leur venue au Centre d’examens de santé.
L’année a également été marquée par le lancement d’un appel à projets intégrant la thématique de la santé mentale. Plusieurs initiatives portées par des associations locales ont été soutenues notamment dans des territoires isolés comme le Haut Vallespir ou la Cerdagne, afin de favoriser l’accès à la prévention et à l’activité physique pour les publics fragiles ou en situation de handicap. Par ailleurs, l’ADS a renforcé l’information et la sensibilisation des partenaires. Des webinaires ont été organisés pour présenter les dispositifs d’accompagnement proposés par la CPAM, complétés par des rencontres directement au sein des structures partenaires afin de développer une meilleure connaissance réciproque des missions et faciliter l’accompagnement coordonné des assurés.

En 2025, le département Appui au pilotage a poursuivi sa mission de pilotage de la performance de l’organisme à travers le suivi budgétaire, l’analyse des données d’activité et l’accompagnement des services dans l’exploitation des indicateurs. Le budget de fonctionnement de la CPAM, incluant le Centre d’examens de santé, s’est élevé à 31 millions d’euros. L’année a notamment été marquée par la transposition de la nouvelle classification des emplois et par l’intégration de la direction médicale, qui ont eu un impact significatif sur l’équilibre budgétaire de l’organisme.
Afin de garantir la bonne utilisation des 2,1 milliards d’euros de prestations versées dans le département, le service assure le suivi de 449 indicateurs de performance, dans le cadre du Système de Management des Processus (SMP). Ces indicateurs sont analysés lors des revues de performance associant les différents acteurs de l’organisme. L’exploitation des données constitue un levier essentiel pour le pilotage des activités. En 2025, 6 600 requêtes ont été réalisées sur les bases de données afin d’alimenter les analyses nécessaires au pilotage de l’activité, à la prévention et à la lutte contre la fraude. Ces travaux ont également contribué à l’automatisation de certains traitements, permettant le traitement de 301 742 dossiers en 2025, soit une progression de 40 % par rapport à 2024

La direction comptable et financière assure le suivi et la sécurisation des dépenses de l’Assurance Maladie tout en veillant à la fiabilité des opérations comptables et au bon usage des fonds publics. En 2025, les dépenses de l’organisme, toutes gestions confondues, augmentent de 4,84 % soit 100 millions d’euros. Cette dynamique est principalement portée par les revalorisations tarifaires des actes médicaux et dentaires intervenues fin 2024 et début 2025. A l’inverse les dépenses de biologie médicale ralentissent ainsi que celles des transports en lien avec le développement du transport partagé. L’augmentation des indemnités journalières de près de 5 % s’explique par la revalorisation du Smic, mais aussi par l’augmentation des indemnisations liées à la campagne « aller vers » auprès des assurés en renonciation silencieuse. A noter en sens inverse la modification du plafond des IJ de 1,8 à 1,4 Smic.
Pour les établissements qui représentent la moitié des prises en charge des soins, les décisions tarifaires établies par l’agence régionale de santé ont conduit à une augmentation de près de 6 %. Cette évolution est principalement tirée par la 5ème branche qui représente un quart des prises en charge en établissements avec une croissance de 7,7 %. L’évolution des dépenses de gestion budgétaire s’explique principalement par la hausse des charges de personnel liée à la mise en œuvre de la nouvelle classification et à la création de la Direction Médicale au 1er octobre qui représente environ 10 % des effectifs. Les aides financières accordées aux assurés les plus vulnérables au titre de l’Action Sanitaire et Sociale enregistrent une hausse de plus de 14 %. Les contrôles réalisés par la Direction Comptable et Financière, regroupés dans les 97 fiches du Plan de Contrôle Socle de l’Agent Comptable, ont permis la détection de plus de 2 M€ d’indus.

Le Conseil représente les assurés et l’ensemble des cotisants. Il arrête les orientations et les politiques générales de l’organisme (politique de service et de communication à l’égard des usagers, politique de prévention et d’action sanitaire et sociale) et émet un avis sur les budgets de gestion et d’intervention. Il détermine sur proposition du directeur les orientations du contrat pluriannuel de gestion, les axes de la politique de gestion du risque, les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l’usager. Le Conseil approuve les comptes et est amené à se prononcer sur la nomination du directeur et du directeur comptable et financier proposée par la caisse nationale. Les membres du Conseil siègent dans les différentes commissions obligatoires et facultatives.
Le Conseil est constitué de 24 conseillers avec une représentation paritaire des salariés et des employeurs, de la mutualité, des institutions œuvrant dans le domaine de la santé, personne qualifiée désignée par le préfet de région. Des représentants du personnel de la CPAM et un représentant IRPSTI, Instance Régionale de la Protection Sociale des Travailleurs Indépendants, siègent au sein du Conseil avec voix consultative.

Dans le cadre de ses missions de service public, l’Assurance Maladie assure la gestion des litiges pouvant naître à l’occasion de l’application de la législation de la Sécurité sociale. Cette gestion repose sur un dispositif structuré de précontentieux et de contentieux, visant à garantir les droits des assurés et des professionnels de santé tout en favorisant le règlement amiable des litiges.
La politique de gestion des recours s’inscrit dans une logique de sécurisation juridique des décisions, de prévention du contentieux par le traitement qualitatif des réclamations, et de garantie de l’égalité de traitement des usagers. L’Assurance Maladie veille à assurer une gestion rigoureuse et sécurisée de ces procédures, dans le respect du contradictoire et des droits de la défense.

L’année 2025 a été marquée par l’expérimentation du télécontrôle médical, permettant la réalisation de certains contrôles à distance en visioconférence sécurisée par un médecin-conseil, lorsque l’examen clinique n’est pas nécessaire. Ce dispositif, soutenu par le Conseil de l’ordre des médecins, sera généralisé à partir du 1er janvier 2026.
Par ailleurs, la transformation de l’Assurance Maladie a conduit à l’intégration du service du contrôle médical dans l’organisation de la caisse primaire. Cette évolution vise à améliorer l’efficience des processus et la coordination des activités au service des assurés. Après une première phase d’intégration des fonctions support en 2025, les travaux se poursuivent autour de la co-construction des processus de production.

L'année 2025 a été marquée par la prise en charge de nouvelles activités et le pilotage de projets structurants par le département logistique. Le service achats a mis en place un suivi budgétaire mensuel structuré, reposant sur des échanges réguliers avec les services consommateurs de crédits, pris en charge la coordination et le pilotage de la gestion des commandes d’imprimés pour les professionnels de santé ainsi que de nouveaux marchés publics avec l’intégration d’une clause sociale.
Le service Patrimoine a poursuivi ses actions d’entretien, d’amélioration et d’embellissement de nos sites avec la rénovation des peintures extérieures, le remplacement de la porte de la passerelle et le remplacement de l’enrobé de la cour anglaise sur le site des Remparts Saint-Mathieu. Des travaux de nettoyage et de réfection des peintures ont été réalisés dans le parking souterrain Dauder de Selvat. Nous avons signé une convention avec le SDIS 66 pour la mise à disposition de locaux destinés à la réalisation de manœuvres de formation, organisées conjointement avec nos exercices d’évacuation (sites des Remparts Saint-Mathieu et de l'avenue d'Argelès et immeuble commun Urssaf/CPAM).

L’année 2025 a été marquée par une dynamique renforcée de coordination et par la volonté de proposer aux professionnels de santé un accompagnement cohérent et structuré, depuis leur installation jusqu’à leur éventuelle intégration dans des structures d’exercice coordonné. Cette démarche s’est appuyée sur une collaboration interservices visant à valoriser le temps médical, soutenir la pratique des professionnels et améliorer la qualité de la prise en charge des assurés. Dans ce contexte, la question du temps médical a constitué un axe majeur de l’activité avec le déploiement du dispositif des assistants médicaux. La mobilisation des équipes a permis la signature de 110 contrats en 2025, pour un objectif initial fixé à 86, contribuant ainsi à dégager du temps médical dans un contexte de tension démographique des professionnels de santé.
Des réunions d’information thématiques ont également permis de diffuser des messages harmonisés à l’échelle départementale. Une rencontre dédiée aux sages-femmes a notamment permis de rappeler les règles conventionnelles et réglementaires et de renforcer la mobilisation de la profession dans le cadre du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. Enfin, la visite annuelle en établissement de santé (VAES) s’est poursuivie avec quatre établissements accompagnés en 2025, autour de thématiques prioritaires telles que l’optimisation des transports sanitaires et l’amélioration des prescriptions post-chirurgicales.

En 2025, la CPAM des Pyrénées-Orientales a poursuivi le développement et l’animation de son réseau partenarial afin de faciliter l’accès aux droits, aux soins et à la prévention. Avec 88 conventions actives couvrant plus de 250 points d’entrée sur le territoire, ce réseau constitue un levier essentiel pour repérer les situations de fragilité et orienter les usagers vers les dispositifs adaptés. L’année a été marquée par une forte activité de terrain avec 84 actions menées et 220 interventions d’agents CPAM, représentant plus de 400 heures d’intervention auprès des partenaires et des publics. Ces actions ont permis de rencontrer 3 878 bénéficiaires, dont 1 588 dans le cadre d’actions de prévention.
L’animation du réseau s’appuie également sur un dispositif structuré d’échanges et de formation : 80 comités de pilotage partenaires ont été organisés et plusieurs réunions d’information ont été proposées aux acteurs du territoire. Les webinaires mensuels ont réuni 1 155 professionnels, contribuant à diffuser les offres de service de l’Assurance Maladie et à renforcer la coordination avec les partenaires. Enfin, la CPAM a soutenu le développement des compétences des partenaires en finançant la formation premiers secours en santé mentale, qui a permis de former 83 stagiaires issus de 42 structures partenaires.

Dans le cadre de la stratégie de service visant à améliorer la satisfaction des usagers, les services de back-office ont développé en 2025 la réalisation de télé-rendez-vous experts. Initialement dédiés aux activités de production, les secteurs Indemnités journalières, Médecine de ville, C2S et Dépenses hospitalières ont ainsi intégré une dimension relationnelle à leurs missions. Au total, 1 007 télé-rendez-vous experts ont été réalisés, permettant d’apporter des réponses personnalisées et de sécuriser les situations complexes.
Par ailleurs, le dispositif de complément de dossier a été renforcé avec près de 12 000 demandes adressées aux assurés, facilitant la transmission rapide des pièces justificatives et réduisant les délais de traitement. Les équipes ont également adressé plus de 66 000 SMS pour informer les assurés de l’avancement de leur dossier. Enfin, le Cerfa sécurisé des arrêts de travail, déployé à partir du 1er septembre 2025, vise à renforcer la fiabilité des prescriptions et à prévenir les risques de fraude. Au 31 décembre 2025,
90,10 % des arrêts de travail reçus par la CPAM des Pyrénées-Orientales utilisent ce nouveau formulaire sécurisé.

En 2025, l’appui des partenaires institutionnels et associatifs, conjugué à l’engagement des professionnels de santé et des structures d’exercice coordonné, a permis de déployer des actions de prévention opérationnelles sur l’ensemble du territoire départemental. Une attention particulière a été portée aux territoires présentant des indicateurs de fragilité, afin de contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.
Les actions d’« aller vers » ont été renforcées grâce à la plateforme interne d’appels sortants, permettant d’encourager le recours aux dispositifs de prévention et d’accompagner les assurés dans leurs démarches, notamment par la planification directe de rendez-vous de dépistage. Parallèlement, le dispositif Prado (programme d’accompagnement du retour à domicile) a poursuivi son évolution afin de sécuriser la sortie d’hospitalisation des patients, en particulier pour les pathologies cardiovasculaires et respiratoires, et d’améliorer la continuité de leur prise en charge.

Le Département Régulation joue un rôle central dans la garantie de la bonne utilisation des fonds publics et la promotion d’un système de santé efficient. Ses missions s’articulent autour de deux axes majeurs : la lutte contre la fraude et la gestion des risques, incluant la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. L’activité de lutte contre la fraude vise à prévenir, détecter et sanctionner les comportements frauduleux, qu’ils soient le fait d’assurés, de professionnels de santé ou d’établissements. La coopération avec les autres services de la CPAM et les partenaires institutionnels (Caf, DGFiP, France Travail, Carsat, ARS…) s’est intensifiée afin d’optimiser la traçabilité et le contrôle des flux financiers. L’année 2025 a été particulièrement marquée par la lutte contre la falsification des avis d’arrêts de travail, la facturation d’actes fictifs par les centres de santé et le contrôle de l’installation et de la facturation des établissements délivrant des audioprothèses.
Gérer le risque passe aussi par une démarche médicale qui permet d’identifier les pratiques atypiques dans le but d’engager des actions d’accompagnement auprès des professionnels de santé. L’objectif principal demeure la préservation du système de santé, de la qualité du soin à la pertinence de son remboursement par l’Assurance Maladie. L’année 2025 a notamment été marquée par l’accompagnement au développement du transport partagé qui présente trois avantages : il génère des économies pour le système de santé, constitue une solution efficace pour répondre aux besoins croissants de transport sanitaire et est vertueux pour l’environnement.

En 2025, le service marketing et relation assurés s’est structuré autour de trois priorités : le développement de l’accompagnement numérique, le renforcement de la présence territoriale et la mise en place de dispositifs transverses au service de la performance. L’inclusion numérique a fortement progressé avec
2 032 assurés sensibilisés en ateliers externes et 3 255 accompagnements en rendez-vous, favorisant l’usage du compte ameli et contribuant à la réduction des sollicitations. Une cellule réflexe dédiée aux services en ligne a permis d’accompagner 2 111 assurés réitérants et de traiter les situations complexes de manière globale. Par ailleurs, 3 074 activations de Mon espace santé ont été réalisées.
La satisfaction des assurés atteint 87,8 %, plaçant la caisse au 15^e rang national. L’année est marquée par la création du plateau aller-vers, dispositif d’appels sortants à visée proactive, ayant traité 9 867 dossiers, contribué au renfort du 3646 et mené des actions de prévention. L’activité téléphonique reste soutenue avec 317 150 appels et un taux de décroché de 88,67 %. Le déploiement du call back améliore la prise en charge. L’accueil physique totalise 20 968 rendez-vous. Enfin, le service accompagne 18 439 entreprises, avec
90 242 attestations transmises et une présence renforcée sur le terrain.Ces résultats traduisent une relation assurés plus proactive et une amélioration continue de la qualité de service.

L’année 2025 a été marquée par une forte activité de transformation et d’accompagnement au changement pour les équipes des ressources humaines. Le service RH a notamment piloté le déploiement d’un nouvel outil de gestion du temps destiné à harmoniser les pratiques et à fiabiliser le suivi des temps de travail pour l’ensemble des collaborateurs. La mise en œuvre de la nouvelle classification nationale des emplois a également constitué un chantier majeur. Ce travail de transposition des postes et d’accompagnement des managers et des agents a permis de sécuriser les parcours professionnels et de renforcer la lisibilité des perspectives d’évolution au sein de l’organisme.
Dans le cadre du programme de Transformation de l’Assurance Maladie (TAM), les équipes RH ont également accompagné l’intégration de la nouvelle direction médicale avec l’accueil de 41 agents en CDI, mobilisant fortement les services tant sur le plan administratif qu’humain. Enfin, la CPAM a poursuivi le développement de sa marque employeur en participant à plusieurs forums pour l’emploi, notamment le Salon du TAF et l’événement Emploi & Handicap organisé aux Dragons Catalans, affirmant ainsi son engagement en faveur de l’attractivité et de l’emploi sur le territoire.

Le Département Informatique et Sécurité des Systèmes d’Information garantit la continuité, la performance et la sécurité du système d’information de la caisse. À travers l’administration des infrastructures, le support aux utilisateurs et la mise en œuvre de la politique nationale de sécurité (PSSI), il veille à la disponibilité des outils, à la protection des données et à la maîtrise des risques numériques. En 2025, les équipes ont poursuivi la modernisation et la sécurisation du système d’information. La migration vers Windows 11 a permis d’anticiper la fin du support de Windows 10 et de renforcer la sécurité du parc informatique. Par ailleurs, le déploiement du projet national CeTIAM V2 a conduit à la migration de la téléphonie vers un modèle de softphone, modernisant ainsi les outils de communication.
La sécurité des systèmes d’information est restée un axe prioritaire. Le plan d’action SSI, composé de 111 règles, a été déployé conformément aux exigences nationales et l’audit général a attribué un score de 100/100 sur les règles auditées. Des actions de sensibilisation (campagnes de faux phishing, communication et gestion des alertes) ont également été menées. Enfin, la gestion des habilitations et l’évaluation des risques ont été renforcées afin de sécuriser les accès aux applications et aux données, en lien étroit avec le Data Protection Officer, arrivé en janvier 2025.