Le paiement à bon droit des prestations au travers de la mise en place d’une politique de contrôle et de lutte contre les fraudes est axe majeur de la stratégie et de la politique nationale et locale de l’assurance maladie.

Ces comportements fautifs et frauduleux nuisent au respect des règles collectives d’utilisation des fonds publics et ternissent l’image de la population ou des professionnels de santé respectueux des règles.

Pour l’année 2024, la CPAM a contrôlé 72 556 dossiers pour un montant de prestations versées de 44 102 850 €.

Les actions de contrôle ont permis de détecter 3 469 419 € de préjudices dont 2 927 440 € au titre de la lutte contre les fraudes.

2 171 225 € de préjudices subis dont 2 137 897 € au titre de la lutte contre les fraudes.

875 523 € de préjudices évités dont 789 843 € au titre de la lutte contre les fraudes.

72 % des préjudices sont le fait des Professionnels de Santé (PS), 20 % celui des établissements, 5 % vise les employeurs et 3 % ont pour origine les assurés.

La typologie des fraudes détectée est variée :

• Facturation voire surfacturation d’actes fictifs par des centres de santé et professionnels de santé libéraux,
• Fraudes aux arrêts de travail : achat en ligne de faux avis d’arrêt de travail,
• Exercice illégal d’une activité par un assuré en arrêt de travail,
• Fausse déclaration ou falsification de document pour obtenir des droits, par exemple.