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Maîtrise médicalisée, Accompagnement des professionnels de santé, Lutte Contre les Fraudes
■ Maîtrise médicalisée
Accompagnement des PS aux évolutions conventionnelles
Plusieurs évolutions notables ont rythmé l’année 2024 :
- ► Médecins : organisation de webinaires de décryptage de la nouvelle convention médicale pour les
accompagner au changement.
- ► Pharmaciens : accompagnement de l’avenant 1 autour d’un nouveau pallier tarifaire et d’un nouvel
entretien pharmaceutique opioïdes
- ► Dentiste : accompagnement de l’avenant 1 avec la poursuite des engagements en faveur d'une
"Génération sans carie" pour les patients âgés de 3 à 24 ans, l'introduction d'une rémunération de la
régulation téléphonique dans le cadre de la permanence des soins dentaires, et la mise en œuvre d'une
mesure de sobriété de prescription des antibiotiques en odontologie.
- ► Infirmiers : revalorisation tarifaire et généralisation du Bilan de Soins Infirmiers à l’ensemble
des patients dépendants, à domicile dans le cadre de l’avenant 10
- ► Kinésithérapeutes : revalorisation des soins et modification de la nomenclature dans l’avenant 7
- ► Conventionnement des ergothérapeutes et psychomotriciens intervenant sur les PCO TND (plateforme
de coordination et d’orientation pour les enfants souffrant de troubles du neuro développement)
- ► Extension de la prise en charge du dispositif Mon Soutien Psy
Mise en œuvre d’actions structurantes en santé
Différents évènements autour de l’Insuffisance cardiaque auprès des professionnels et du grand public
ont eu lieu en 2024 (réunion ville/hôpital, Journée santé du cœur, communication accrue de la caisse sur
les signes EPOF : Essoufflement, Prise de poids, Oedèmes, Fatigue)
La CPAM a piloté un groupe régional sur la Liste des Produits et Prestations (LPP) : conditions
de prise en charge de l’aérosolthérapie, participations à des groupes de travail nationaux sur les
bandelettes diabète et initiation d’un travail sur le déploiement de la charte LPP en établissement.
Les prescripteurs d’arrêts de travail et les employeurs sont accompagnés afin d’améliorer le
maintien et la reprise d’emploi des assurés. La CPAM a contribué au groupe de travail régional et a
organisé un webinaire en lien avec le servie de santé au travail et le service social pour faire
connaitre les dispositifs de maintien dans l’emploi.
L’accompagnement des établissements a été renforcé sur différentes thématiques et notamment les
transports, avec la mise à disposition d’un kit sur le transport en véhicule personnel et les modes de transports.
Une communication auprès des assurés est toujours en place pour favoriser l’utilisation du véhicule
personnel quand cela est possible.
D’autres thématiques bénéficient d’un accompagnement spécifique auprès des établissements
(antibiorésistance, conciliation médicamenteuse) afin de mettre en place un plan d’action.
Poursuivre notre engagement en faveur de l’exercice coordonné
Le taux de couverture du territoire par des CPTS - Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (5 en 2024) et la contractualisation avec les MSP - Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (15
en 2024 en Dordogne) se poursuit afin d’améliorer l’accès aux soins de la population.
La CPAM informe les professionnels de santé sur les dispositifs permettant de libérer du temps
médical (IPA, pharmacien correspondant, assistants médicaux), et accompagne les centres de santé avec 2
visites par an, contribuant ainsi à un meilleur accès aux soins pour les assurés.
■ Accompagnement sur mesure des professionnels de santé
La transformation numérique en santé s’intensifie en Dordogne grâce à l’action des Délégués du Numérique
en Santé (DNS), qui ont été mobilisés sur la promotion des services numériques et des référentiels
e-santé, l’alimentation et la consultation du Dossier Médical Partagé (DMP). En 2024, 122 731 DMP ont
été alimentés par 252 médecins généralistes, soit un taux de participation de 87 %, et 104 009 DMP par
les centres hospitaliers et cliniques.
L’année a également été marquée par un accompagnement renforcé sur les outils dématérialisés liés à la facturation :
SCOR médecins, SEFI taxis, ordonnance numérique, ainsi que la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS). La
dématérialisation des arrêts de travail progresse significativement : plus de 107 000 arrêts (60,69%)
ont été télétransmis dans nos bases.
Les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) ont poursuivi leur travail de proximité auprès des
professionnels de santé pour présenter la nouvelle convention aux médecins et pharmaciens, accompagner
les généralistes dans la prise en charge des patients en ALD sans médecin traitant, et promouvoir
l’intégration des assistants médicaux (62 contrats signés en 2024). Des actions ciblées ont également
été menées sur les bonnes pratiques de prescription, la dispensation des anticancéreux oraux par les
pharmaciens, et la prescription de transports en milieu hospitalier. Par ailleurs, 23 psychologues ont
été conventionnés dans le département.
L’attractivité du territoire reste une priorité pour la CPAM : Le dispositif « Soigner en
Périgord 2.0 » a permis l’accompagnement de 37 professionnels de santé souhaitant s’installer en
Dordogne.
Afin de répondre aux besoins spécifiques des professionnels de santé, l’application mobile
PROSANTE PÉRIGORD, développée par la CPAM de la Dordogne, a été déployée en parallèle de la newsletter "Infoslettre" destinée aux professionnels de santé, pour une information directe et
centralisée. Accessible sur smartphone et tablette, elle facilite l’exercice au quotidien grâce aux
informations essentielles : aide réglementaire, nomenclature, santé publique, mémos, liens utiles.
Les professionnels de santé bénéficient d’un point d’accueil téléphonique centralisé. La plateforme
médico-administrative (PFS-MDA) répond à leurs interrogations afin de faciliter leur activité au
quotidien. Les motifs d’appels les plus fréquents sont en lien avec leur facturation, les paiements de
la CPAM, leur installation ou changement d’activité.
■ PRADO - PRogrammes d’Accompagnement au retour à DOmicile
PRADO - La coordination des soins ville-hôpital
Les PRogrammes d’Accompagnement au retour à DOmicile (PRADO) sont voués à offrir un cadre sécurisé à la
transition "hôpital/domicile". La CPAM met en relation les assurés et les professionnels de santé
libéraux qui les prennent en charge dès leur retour à domicile en lien avec le médecin traitant.
Un travail en collaboration avec le service de neurologie du Centre Hospitalier de Périgueux et
l’Association AVC 24 est engagé pour le déploiement d’un PRADO AVC dès janvier 2025.
■ LCF - Lutte Contre les Fraudes
La lutte contre les fraudes pour protéger notre système de santé
Évaluer, prévenir, détecter et sanctionner est la stratégie affichée de l’Assurance maladie en matière
de lutte contre les fraudes.
L’année 2024 est une année record en matière de détection avec 628 millions de fraudes détectées
et stoppées soit + 35 % par rapport à 2023 dont 263 millions de fraude évitée doit 55% de plus par
rapport à 2023 .
30 millions des fraudes détectées et stoppées concernent les faux avis d’arrêt de travail liés à
une recrudescence de faux vendus sur les réseaux sociaux. 60% de ces faux avis d’arrêt de travail ont
été stoppés avant versement des indemnités journalières grâce aux contrôles a priori.
Les fraudes aux audioprothèses ont explosé grâce aux stratagèmes variés des fraudeurs :
usurpation d’identité, facturations fictives, prescriptions frauduleuses. La mobilisation de l’Assurance
Maladie a permis de détecter et stopper 115 millions d’euros dont 88 millions de fraudes évitées. Dans
ce contexte, des contrôles ont été réalisés lors des demandes de conventionnement des sociétés
d’audioprothèses.
55 000 factures ont été contrôlées de manière approfondie et plus de 20 000 factures rejetées
pour 31 millions d’euros de préjudice évité. Ce sont 500 procédures contentieuses qui ont été engagées
sur ce thème en 2024 : pénalités financières, plaintes pénales et signalement au Procureur.
Les données chiffrées pour le département de la Dordogne :
- ► 863 833 € de préjudices subis, c’est-à-dire les préjudices financiers détectés et
stoppés après paiement qui ont donné lieu à une action de l’Assurance Maladie pour récupérer ces
montants
- ► 1 078 469 € de préjudices évités, c’est-à-dire les préjudices financiers
que la caisse aurait versé indûment si la fraude ou la faute n’avait pas été découverte et le paiement
suspendu.
