Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins
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L’accompagnement du développement de l’exercice coordonné des professionnels de santé
Pour répondre aux enjeux de santé et renforcer l’offre de soins de proximité, les structures d’exercice coordonné sont un des nouveaux modes d’exercice des professionnels de la santé.
Rassemblés autour d’un projet de santé qui répond aux besoins d’un territoire, les professionnels mettent en place de nouvelles organisations et coopérations.
Les Maisons de Santé Pluri-professionnelles (MSP)
Fin décembre 2020, 10 maisons de santé pluri-professionnelles avaient adhéré en Mayenne à l’ACI (Accord Conventionnel Interprofessionnel) : Ernée, Craon, Mayenne, Meslay-du-Maine, Montsûrs, Villaines-la-Juhel, Laval 2 rives, Château-Gontier, Laval SE, Evron. Soit un total de 377 professionnels de santé.
Ces MSP ont des missions :
- d’accès aux soins (heures d’ouverture, soins non-programmés, diversification de l’offre de soins, missions de santé publique) ;
- de travail en équipe et de coordination (concertation et protocoles pluri-professionnels) ;
- de système d’information partagé.
Leur périmètre est la prise en charge des patients de la MSP.
Les CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé)
La CPTS a pour rôle de coordonner les acteurs de santé d’un même territoire qui souhaitent s’organiser, à leur initiative, autour d’un projet de santé pour répondre à des problématiques communes. Elles ont pour missions :
- d’améliorer l’accès aux soins (accès à un médecin traitant, prise en charge des soins non-programmés) ;
- d’organiser des parcours pluri-professionnels autour du patient ;
- de développer des actions territoriales de prévention ;
- de développer la qualité et la pertinence des soins ;
- d’accompagner les professionnels de santé sur le territoire.
Le périmètre d’une CPTS est la prise en charge de la santé de toute une population d’un territoire.
La CPAM de la Mayenne, l’ARS des Pays de la Loire et la CPTS Sud-Ouest Mayennais signent le mercredi 21 octobre 2020, le premier Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) CPTS du département mayennais.
Entre août et septembre 2020, 4 séances de négociation ont lieu entre la délégation territoriale ARS de la Mayenne, la CPTS et le pôle Partenaires de santé de la CPAM de la Mayenne. Ces séances ont abouti à des objectifs partagés entre les 3 signataires.
Portée par le Groupement de Coopération Sanitaire « Pôle santé du Sud-Ouest Mayennais », la CPTS du sud-ouest mayennais rassemble à la date de la signature : le centre hospitalier local du sud-ouest mayennais, l’union des services et biens médicaux des Pays de la Loire, soit 64 professionnels de santé.
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La PFIDASS (Plate-Forme d’Intervention Départementale d’Accès aux Soins et à la Santé) change de nom et devient la Mission accompagnement santé. Elle garde son objectif de garantie d’accès aux droits et de lutte contre les renoncements aux soins.
Chaque assuré peut rencontrer des difficultés rendant compliquées, voire impossible, la réalisation des soins dont il a besoin. La Mission accompagnement santé est au cœur des priorités de l’Assurance Maladie, pour garantir l’accès aux droits et lutter contre les renoncements aux soins. Cinq grandes problématiques constituent désormais le point d’entrée pour un accompagnement des assurés par ce dispositif :
- difficultés d’accès aux soins ;
- renoncement ou difficultés d’accès aux soins ;
- renoncement ou difficultés d’accès aux soins liés à un handicap ;
- fragilité face au numérique ;
- situation sociale complexe.
Cette offre de service intégrée et complète permet à chacun de disposer des droits auxquels il peut prétendre, de connaître et mieux comprendre le système de santé, de trouver des solutions concrètes face aux difficultés rencontrées et de renforcer son autonomie dans la prise en charge de sa santé.
Le rôle des partenaires institutionnels et locaux, est primordial dans la détection des situations de non-recours et de fragilité. Cette collaboration permet à chaque assuré de bénéficier d’un accompagnement personnalisé.
Les deux principaux obstacles rencontrés sont :
- le coût des soins (reste à charge, avance des frais) ;
- le besoin d’accompagnement et de guidance dans la complexité du système de soins.
L’accompagnement s’effectue à distance par téléphone ou lors de rendez-vous selon les besoins de la personne.
En 2020, la CPAM de la Mayenne comptabilise 164 renoncements déclarés, 125 accompagnements aboutis et 246 accompagnements en cours.
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Lorsqu’un assuré souhaite formaliser une réclamation, il saisit le médiateur de la CPAM. Après un examen attentif, si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution.
Le médiateur écoute les arguments du demandeur, analyse la situation, fait les recherches règlementaires et s’appuie sur les services experts de la CPAM voire, dans certaines situations, sur les partenaires extérieurs, afin d’adresser une réponse claire et argumentée au requérant.
L’activité du médiateur est régie par l’article 34 de la loi ESSOC (Etat au Service d’une SOciété de Confiance) parue le 10 août 2018. En première ou deuxième intention, le requérant peut être accompagné sur des difficultés rencontrées sur des sujets tels que :
- refus de soins pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat) ;
- absence d’indemnités journalières depuis 2 mois ;
- refus de remboursement notifié par le CNSE (Centre National des Soins à l’Etranger) ;
- délivrance de carte Vitale sans photo d’identité ;
- absence d’entente préalable pour la prise en charge de transport ;
- absence de prise en charge pour les dépenses de santé supérieures à 500 €.
L’année 2020 est marquée par une forte augmentation de 46% du nombre de saisines par rapport à 2019. Celle-ci s’explique par une importante hausse des sollicitations en provenance des médiateurs locaux saisis par des assurés invalides travailleurs indépendants, qui rencontrent des difficultés pour le paiement ou l’attribution de leur pension.
2015 : 194 saisines
2016 : 189 saisines
2017 : 138 saisines
2018 : 195 saisines
2019 : 243 saisines
2020 : 359 saisines
Dans près de 99% des cas, le médiateur est contacté par des assurés majoritairement par email (55%) ou courrier postal (33%).
87 % des saisines sont prises en charge dans un délai de 21 jours.
Le taux de résolution avec des explications données est de 57% en 2020. Le médiateur a réussi à convaincre le requérant du bien-fondé de la position de la CPAM.
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Face aux confinements, la relation avec les assurés, les employeurs et les professionnels de santé doit s’adapter pour continuer de répondre aux demandes. En Mayenne, les services en lien avec ces publics mettent en œuvre des solutions pour y remédier.
Relations assurés
Le premier confinement de mars à juin 2020 contraint la CPAM de la Mayenne à fermer ses 3 accueils : une expérience que les équipes n’ont pas souhaité revivre. La réouverture du 29 juin s’est donc réalisée pour garder l’accueil ouvert quelles que soient les nouvelles mesures de confinement : horaires adaptés, sens de circulation pour éviter aux assurés de se croiser, équipements de protection (gel, masques, plexiglas).
Afin d’éviter aux assurés des déplacements peu compatibles avec les préconisations gouvernementales, des dispositifs à distance sont mis en place : transmissions de documents par mail ou espaces numériques, rendez-vous et information sur la situation de l’assuré par téléphone.
5 471 rendez-vous dont 261 rendez-vous par téléphone
51 436 visiteurs sur les 3 accueils CPAM de la Mayenne, soit en moyenne 200 par jour
50% des assurés mayennais possèdent un compte ameli : + 14% d'ouverture de compte ameli entre 2019 et 2020
Relations employeurs
La forte augmentation des arrêts de travail impacte l’organisation des entreprises. La CPAM les accompagne pour effectuer les démarches nécessaires à l’indemnisation de leurs salariés.
De nouveaux téléservices sont créés sur le site Net-Entreprises : l’immatriculation des travailleurs étrangers et le détachement des travailleurs français à l’étranger. De même, sur ameli.fr, le développement du service dédié aux sinistres professionnels « questionnaire risques pro » permet désormais aux entreprises de répondre aux sollicitations de la CPAM et consulter les dossiers d’accident du travail et maladie professionnelle. En 2020, plus de 900 questionnaires ont ainsi pu être complétés en ligne.
La déclaration d’accident de travail numérique représente 78% des déclarations. Plus de 60% des attestations de salaire en ligne sont issues de la DSN (Déclaration Sociale Nominative) et transmis automatiquement du logiciel de paie des entreprises à l’Assurance Maladie. Cette procédure fiabilise et accélère la transmission des données et donc, l’indemnisation de l’arrêt de travail pour le salarié ou l’entreprise subrogée.
Relations professionnels de santé
Les délégués Assurance Maladie, conseillers informatiques et services et référent établissements ont accompagné les professionnels de santé et les établissements au quotidien, pour la mise en œuvre des mesures dérogatoires. Cette période particulière a démontré la capacité des équipes à répondre présent pour l’ensemble des partenaires de santé, quelles que soient les modalités de contact : visioconférence, webinaires, visites terrain, prise en mains à distance...
Tous les médecins de Mayenne, les auxiliaires de santé, les pharmaciens, les centres hospitaliers, les laboratoires, les centres de santé… ont été contactés pour qu’ils puissent assurer le suivi des patients dans les meilleures conditions et qu’ils puissent bénéficier des aides prévues par l’état.
La Mayenne compte plus de 1300 professionnels de santé et 8 centres hospitaliers dont 5 de proximité à Laval, Château-Gontier et Mayenne.
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Très peu utilisée, la téléconsultation connait une forte montée en puissance dès le début de la crise sanitaire. Elle permet à la e-santé de connaitre une progression historique pour cet outil de lien entre patients et professionnels de santé dans leur parcours de soins.
Dès mars 2020, la téléconsultation a été mise à contribution pour répondre aux difficultés d’accès aux soins, inhérentes aux différentes périodes de confinement. La CPAM de la Mayenne a accompagné les professionnels de santé mayennais dans la démarche d’installation et d’utilisation de cette modalité de consultation à distance.
Les Conseillers Informatiques et Services (CIS) contactent par téléphone les professionnels de santé qui peuvent recourir à cette modalité d’accès aux soins pour leurs patients. Cette démarche pro active leur permet de se former rapidement aux outils et aux logiciels sécurisés reconnus par l’Assurance Maladie.
Dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, la téléconsultation a été prise en charge à 100% et un certain nombre de dérogations ont été accordées pour sa mise en œuvre.
Au total, entre mars et décembre 2020, c’est plus de 50 000 actes de téléconsultation qui sont réalisés par les médecins, toutes spécialités confondues (contre 115 téléconsultations pour l’année 2019). Pour le mois de décembre 2020, environ 66% des médecins généralistes mayennais ont réalisé un acte de téléconsultation et plus de 2922 patients en ont bénéficié.
Les médecins ne sont pas les seuls professionnels de santé à pouvoir recourir à la télémédecine. En effet, les orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, et sages-femmes pratiquent des télésoins dans le cadre de la crise sanitaire.
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